高原地區肝包蟲病內囊切除術和外膜內完整摘除術臨床選擇性應用

蘇偉 蔡輝霞

青海省屬于高原地區，農牧區分布廣大，衛生條件較為落后，是我國包蟲病的高發地區。肝包蟲病更是危害廣大農牧區人民健康的重點防治疾病[1-2]。近年來，由于各種原因，本病在城鎮的發病率亦顯著增加，居民因此病返貧現象也較嚴重，因而對于此病的治療顯得頗為重要。此病臨床上所見有兩類：一是由細粒棘球絳蟲蟲卵感染所致，稱棘球蚴病；二是由多房(泡狀)棘球絳蟲蟲卵感染所致，一般稱為泡型棘球蚴病[3]。肝包蟲病約占包蟲病的75%，平均每年增大2～6 cm不等，目前有效治療方法仍是手術為主[4]。

1 資料與方法

1.1 一般資料 肝包蟲內囊摘除術組34例，男20例，女14例，年齡23～55歲，平均(46.0±2.8)歲。其中單個囊腫25例，多個囊腫9例，囊壁無鈣化25例。囊腫平均直徑(13.0±2.0)cm。囊腫位于肝右葉21例，占61.8%；肝左葉13例，占38.2%。肝包蟲外膜內完整外囊摘除術組25例，男14例，女11例，年齡21～54歲，平均(42.0±3.0)歲，單個囊腫20例，多個囊腫6例，囊壁無鈣化2例。囊腫平均直徑(14.0±2.5)cm。囊腫位于肝右葉16例，占64%；肝左葉9例，占36%。兩組一般資料比較差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 手術方法

1.2.1 肝包蟲內囊摘除術組 依據囊腫所在肝臟部位，選擇相應切口(多選取右肋下斜切口)，術中使用雙氧水紗布將囊腫周圍組織保護好；常規切開肝臟組織、外膜、取除內囊，用雙氧水、10%氯化鈉反復沖洗殘腔；如發現有膽汁瘺，則給予膽瘺部位“8”字縫合。使用28號硅膠雙腔沖洗引流管，置于囊腔最底端。如外表壁已纖維化者，可給予部分切除，減少殘腔，縫合外囊。術后給予負壓引流及反復沖洗。B超復查無殘腔后方可拔管。

1.2.2 肝包蟲外膜內完整外囊摘除術組 通常選擇右肋下斜切口或反“L”切口，術野暴露較好，同樣使用雙氧水紗布保護好周圍組織；沿包蟲外囊處的肝組織與包蟲外囊之間的間隙，緊貼于包蟲外囊仔細分離；分離過程中如遇血管和膽管，可給予結扎處理；外囊切除后創面滲血可使用氬氣刀止血或熱鹽水紗布熱敷止血；可將大網膜移到創面處并置引流管；術后復查B超及觀察引流管情況；如無膽汁瘺、局部積液者可拔除引流管[5-6]。

1.3 觀察指標 術中用時(min)、出血量(ml)、住院天數(d)、置管時間(min)、殘腔感染、膽汁瘺、包蟲復發率等。

1.4 統計學處理 利用SPSS 11.5統計軟件，計數資料采取 χ2檢驗，計量資料以(±s)表示，采取t檢驗，P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩種術式在術中用時、出血量、住院天數、置管時間方面比較，差異具有統計學意義(P<0.05)，見表1。

表1 兩種術式相關指標比較(±s)

表1 兩種術式相關指標比較(±s)

組別 術中用時(min) 出血量(ml) 住院天數(d) 置管時間(min)肝包蟲內囊摘除術組(n=34) 58.09±10.71 11.34±2.9 12.75±3.08 2.08±0.24肝包蟲外膜內完整外囊摘除術組(n=25) 112.26±19.08 167.70±59.80 8.93±1.77 0.20±0.09 t值 13.750 42.154 5.712 38.375 P值 0.047 0.000 0.006 0.000

2.2 術后殘腔感染、膽汁瘺、包蟲復發率比較見表2。

表2 兩種術式術后殘腔感染、膽汁瘺、包蟲復發率比較 例(%)

由表2可知，兩組殘腔感染、包蟲復發率比較差異有統計學意義(P<0.05)，膽汁瘺比較差異無統計學意義(P>0.05)。

3 討論

當前，應用外科手術方法治療肝包蟲病在我國仍然是臨床上治療該病的非常重要的方法。本文分析表明，內囊摘除術雖然療效好，術中用時較短，但殘腔置管時間長、復發率高于外膜內完整外囊摘除術；相關文獻報道其復發率為2.6%～12.0%，并發癥發生率也高于外膜內完整外囊摘除術，手術后總并發癥發生率為20%～40%[7-8]。外膜內完整外囊摘除術主要是在術中充分利用包蟲外囊肝實質表面的纖維膜與包蟲外囊之間潛在的、可分離間隙，認真仔細剝離外囊、結扎術區遇到的血管和膽管，因本術式只結扎術區遇到的血管和膽管，因此并不損傷術區周圍的血管、膽管和正常肝組織，由于為完整剝離，降低了囊壁破裂囊液外滲而導致休克及包蟲復發等并發癥的發生率，亦明顯縮短了殘腔引流時間[9]。肝包蟲手術禁忌證包括：(1)不能耐受手術，有嚴重心肺疾病的患者。(2)包蟲囊腫大，且位于不易暴露的位置如右后葉。(3)包蟲囊腫張力高，易破裂者。(4)包蟲囊腔感染局部組織，水腫嚴重。(5)包蟲囊腫位于大血管旁且與大血管粘連致密，不易分離。嚴格手術指征下，多數患者可以順利完成手術。兩組術中用時、出血量、住院天數、置管時間以及殘腔感染、包蟲復發率等比較差異均有統計學意義(P<0.05)，說明肝包蟲外膜內完整外囊摘除術在術中用時、出血量及住院天數方面，較肝包蟲內囊摘除術有所增加，但在置管拔除時間、殘腔感染、包蟲復發率等術后并發癥的發生方面，卻明顯優于肝包蟲內囊摘除術[10]。

肝包蟲病是危害青海廣大農牧區人民健康的重點防治疾病；對于肝包蟲病的患者，應給予盡早的手術治療，而術式的選擇，因人因病選擇手術方式；在適合的患者中推薦應以肝包蟲外膜內完整外囊摘除術為首選，以減少置管時間，降低殘腔感染、膽汁瘺、包蟲復發等術后并發癥的發生率。總之對每個肝包蟲病患者慎重選擇性應用合適的手術方法以期達到最佳的治療效果有其實際和積極的現實意義。

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