老年動脈瘤性蛛網膜下腔出血患者早期介入栓塞治療安全性和可行性

楊瑞生 靳曉亮 黃春波 (濟源市人民醫院神經外科，河南 濟源 459000)

老年動脈瘤性蛛網膜下腔出血患者早期介入栓塞治療安全性和可行性

楊瑞生 靳曉亮 黃春波 (濟源市人民醫院神經外科，河南 濟源 459000)

目的 探討老年人動脈瘤性蛛網膜下腔出血早期介入栓塞治療的安全性和可行性。方法 回顧性分析2010年6月至2011年10月行介入栓塞治療的30例老年動脈瘤性蛛網膜下腔出血患者的臨床資料，術前均經CT或腰穿腦脊液檢查確診為蛛網膜下腔出血，經DSA下全腦血管造影確診有顱內動脈瘤后，于出血8～72 h內立即全麻下行介入栓塞治療，同時根據動脈瘤的形態、瘤頸寬度及其與載瘤動脈的關系，判斷是采用單純彈簧圈栓塞，還是需要球囊輔助技術或支架輔助技術栓塞。術后均常規停用止血藥，應用尼莫地平及“3H”療法預防腦血管痙攣。同時選擇同期保守治療的30例動脈瘤性蛛網膜下腔出血患者作對照。結果 介入栓塞組成功栓塞27例，其中單純采用彈簧圈栓塞19例，采用球囊輔助技術7例，采用支架輔助技術1例。3例因載瘤動脈嚴重狹窄迂曲，導致導管不能到位，栓塞失敗，改行開顱夾閉術。隨訪3～6個月，介入栓塞成功的27例患者存活26例，死亡1例，存活率為96.3%;保守治療組存活20例，死亡10例，存活率為66.7%;兩組相比差異有統計學意義(P＜0.05)。介入栓塞成功27例患者再出血、腦血管痙攣和梗死性腦積水的發生率分別為3.7%(1例)，7.4%(2例)，3.7%(1例);保守治療組再出血、腦血管痙攣和梗死性腦積水的發生率分別為26.7%(8例)，23.3%(7例)，23.3%(7例);再出血、腦血管痙攣和梗死性腦積水的發生率兩組相比，差異均有統計學意義(P＜0.05)。結論 早期介入栓塞治療老年人動脈瘤性蛛網膜下腔出血安全、有效，蛛網膜下腔出血明確由動脈瘤引起后應盡早介入栓塞。

顱內動脈瘤;蛛網膜下腔出血;放射攝影術;介入性;栓塞

蛛網膜下腔出血是多種病因所致腦底部或腦及脊髓表面血管破裂的急性出血性腦血管病，凡能引起腦出血的疾病也能引起本病，但以顱內動脈瘤最為常見，約占80% ～85%〔1〕，稱為動脈瘤性蛛網膜下腔出血。再次破裂出血、腦血管痙攣、梗阻性腦積水等是其常見且嚴重的并發癥，也是本病致殘和致死的主要原因〔2〕。據統計，動脈瘤性蛛網膜下腔出血約20%的患者易于在早期再次破裂出血〔3〕。因此，本病應注意早發現、早診斷、早治療。以往動脈瘤性蛛網膜下腔出血多行開顱瘤頸夾閉術治療，但由于創傷較大，尤其是老年人因全身狀況較差不能耐受手術，給診斷和治療帶來了一定的困難。本文分析老年動脈瘤性蛛網膜下腔出血患者行早期介入栓塞治療的可行性及安全性。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2010年6月至2011年10月行介入栓塞治療的30例老年動脈瘤性蛛網膜下腔出血患者。納入標準:(1)均經CT或腰穿腦脊液檢查確診為蛛網膜下腔出血;(2)經數字減影血管造影(DSA)下全腦血管造影確診有顱內動脈瘤;(3)年齡≥60歲;(4)發病時間≤72 h;(5)患者及其家屬接受介入栓塞治療。其中男12例，女18例，年齡66～79〔平均(72.5±5.2)〕歲。患者均以突然劇烈頭痛、惡心、嘔吐為首發癥狀，其中8例伴有意識障礙，2例伴一側動眼神經麻痹。Hunt-Hess分級:I級6例，Ⅱ級4例，Ⅲ級15例，Ⅳ級4例，V級1例。患者均無心、肝、腎等重要臟器嚴重疾病，未合并糖尿病昏迷。同時選擇同期保守治療的老年動脈瘤性蛛網膜下腔出血患者30例作為對照，兩組年齡、性別構成、Hunt-Hess分級、動脈瘤大小、部位及出血部位等比較差異無統計學意義，具有可比性。

1.2 方法 入院行心電圖、血常規、尿常規、肝腎功能、出凝血時間等檢查，并行擴容、降壓、預防腦血管痙攣等常規治療，同時對病人的既往病史進行對癥治療。介入栓塞組經DSA下全腦血管造影確診有顱內動脈瘤后，于出血8～72 h內立即氣管插管全麻下行介入栓塞治療，全身肝素化，將導引導管置于荷瘤動脈的C1～C2水平，在示蹤技術下將微導管超選送入動脈瘤內。根據動脈瘤的形態、瘤頸寬度及其與載瘤動脈的關系，判斷是采用單純彈簧圈栓塞，還是需要球囊輔助技術或支架輔助技術栓塞。均常規停用止血藥，給予擴容、脫水降顱壓、抗血管痙攣治療，腰大池引流或腰穿，積極處理其他并存疾病。保守治療組采用抗血纖溶芳酸止血，靜脈滴注甘露醇降顱壓，靜脈滴注尼莫地平及“3H”療法預防腦血管痙攣，積極去除疾病誘因，給予鎮靜劑及緩瀉劑，避免患者情緒波動或用力排便導致蛛網膜下腔出血再次復發。比較兩組再出血、腦血管痙攣以及梗死性腦積水的發生率以及存活率。

1.3 統計學方法 應用SPSS12.0統計軟件行χ2檢驗。

2 結果

2.1 介入栓塞情況 介入栓塞組成功栓塞27例，其中單純采用彈簧圈栓塞19例，采用球囊輔助技術7例，采用支架輔助技術1例。3例因載瘤動脈嚴重狹窄迂曲，導致導管不能到位，栓塞失敗，改行開顱夾閉術。

2.2 兩組并發癥的發生率及存活率 介入栓塞組的死亡率及并發癥的發生率均顯著低于保守治療組(P＜0.05)。見表1。

表1 兩組并發癥的發生率及存活率〔n(%)〕

3 討論

顱內動脈瘤發病前往往無任何癥狀，不易發現，一般常因蛛網膜下腔出血入院。據報道，動脈瘤破裂后約有20%的患者會發生再次破裂出血，再次出血多發生在第一次出血后7 d內〔4〕，且再次破裂出血的死亡率高達70%〔5〕。同時，遲發性腦血管痙攣也發生在這一時期，一般從出血后3 d開始，而且出血量越大發生越早〔6〕。腦血管痙攣是動脈瘤性蛛網膜下腔出血常見而嚴重的并發癥之一，常導致患者殘疾或死亡，其發生率更是高達30% ～90%〔7〕。因此，當患者因蛛網膜下腔出血入院，疑為動脈瘤，若無禁忌應盡早行腦血管造影檢查，發現動脈瘤，若病人可耐受手術，最好盡早進行手術治療。

以往動脈瘤性蛛網膜下腔出血除絕對臥床，給予鎮靜劑，控制高血壓，預防性給予軟化大便藥物，預防遲發性血管痙攣，應用止血藥物及預防性應用抗生素等常規治療外，臨床上多行開顱切除或夾閉手術。由于蛛網膜下腔出血早期多存在腦水腫、顱內高壓等危險因素，開顱手術術野顯露不清，手術風險較大，多先進行保守治療，待病情穩定后擇期手術〔8〕。隨著微創技術和顯微手術技術的發展，早期手術和擇期手術的結果已非常接近〔9〕，而早期手術可以有效降低動脈瘤再次破裂出血和遲發性腦血管痙攣的發生率。

老年人一般情況較差，高血壓、糖尿病、高血脂等患者較多，多合并心、肺、肝、腎等重要臟器的基礎疾病，而且腦血管的儲備能力較低，發生蛛網膜下腔出血后Hunt-Hess分級級別相對較高，種種因素導致老年人難以耐受開顱夾閉手術〔10〕。隨著血管內栓塞技術及栓塞材料的迅速發展，早期血管內介入栓塞治療顱內動脈瘤已經成為一種重要治療手段，可以在明確診斷的同時進行治療，避免了二次創傷，有研究報道其病殘率和死亡率分別為3.7% ～5.3%和1.1% ～1.5%〔11〕。尤其對于老年患者，由于早期血管內介入栓塞治療微創、診治同步、操作簡便，安全性和有效性較高，是更理想的選擇。而且對于部分不能耐受開顱夾閉術的患者，介入栓塞是僅有的方法〔12〕。老年動脈瘤性蛛網膜下腔出血明確診斷后，盡早行介入栓塞治療是合理的，并且是安全、可行的，但仍存在復發、腦血管痙攣等問題，需要進一步改善栓塞材料，提高栓塞技術。

1 蔣 泳，吳佩濤，孫榮君，等.腰大池持續引流在動脈瘤性蛛網膜下腔出血術后的應用〔J〕.中國臨床神經外科雜志，2011;16(4):241-3.

2 丁 昊，游 潮，鄧 琳，等.顱內動脈瘤破裂出血后不同時機手術效果及再出血風險〔J〕.中風與神經疾病雜志，2008;25(3):324-6.

3 張曉東，吳海濤，孫曉川，等.夾閉和栓塞治療顱內動脈瘤對蛛網膜下腔出血腦血管痙攣的影響〔J〕.第三軍醫大學學報，2010;32(19):2071-4.

4 Wartenberg KE，Mayer SA.Subarachnoid hemorrhage.In:Torbey MT，Selim MH.The stroke book〔M〕.New York:Cambridge University Press，2007:216-21.

5 Chwajol M，Starke RM，Kim GH，et al.Antifibrinolytic therapy to prevent early rebleeding after subarachnoid hemorrhage〔J〕.Neurocrit Care，2008;8(3):418-26.

6 孫永全，李 彤，王 宇，等.老年人動脈瘤性蛛網膜下腔出血早期介入治療的臨床研究〔J〕.中華老年醫學雜志，2008;27(7):487-9.

7 李棟良，黃光富，馮海龍.動脈瘤性蛛網膜下腔出血致腦血管痙攣診治進展〔J〕.實用醫院臨床雜志，2008;5(4):136-8.

8 Krischek B，Kasuya H，Onda H，et al.Nicardipine prolonged-release implants for preventing cerebral vasospasm after subarachnoid hemorrhage:effect and outcome in the first 100 patients〔J〕.Neurol Med Chir(Tokyo)，2007;47(9):389-94.

9 Wermer MJ，Kool H，Albrecht KW，et al.Subarachnoid hemorrhage treated with clipping:long-term effects on employment，relationships，personality，and mood〔J〕.Neurosurgery，2007;60(1):91-7.

10 劉亞武，祁 吉.動脈瘤性蛛網膜下腔出血的影像學診斷及治療〔J〕.國際醫學放射學雜志，2008;31(1):69-72.

11 Mohyneux AJ，Kerr RS，Birks J，et al.Risk of recurrent subarachnoid haemorrhage，death，or dependence and standardised mortality ratios after clipping or coilling of an intracranial aneurysm in the international subarachnoid aneurysm trial(ISAT):long-term follow-up〔J〕.Lancet Neurol，2009;8(5):427-33.

12 毛更生，吳中學，王忠誠.動脈瘤性蛛網膜下腔出血臨床研究進展〔J〕.中國卒中雜志，2008;3(5):344-51.

〔2011-09-01收稿 2011-12-17修回〕

(編輯 袁左鳴/徐 杰)

R651

A

1005-9202(2012)17-3674-03;

10.3969/j.issn.1005-9202.2012.17.026

楊瑞生(1967-)，男，副主任醫師，主要從事顯微神經外科研究。