每搏量變異對頑固性感染性休克患者容量反應性的評估價值

周 森 (海南省農墾總醫院重癥醫學科，海南 海口 570311)

每搏量變異對頑固性感染性休克患者容量反應性的評估價值

周 森 (海南省農墾總醫院重癥醫學科，海南 海口 570311)

每搏量變異;重癥監護室;頑固性感染性休克;容量反應性

重癥監護室(ICU)中嚴重感染患者及頑固性感染性休克患者通常應用液體復蘇療法改善血容量狀態，目的在于提高左心室的每搏量，從而提升心輸出量;但是用量不當的液體復蘇治療反而會引起嚴重后果。臨床研究顯示，ICU患者對于復蘇無反應的患者比例約達50%〔1〕。因而，臨床對患者容量狀態進行有效評價，對促進血管內容量與心臟前負荷達到最佳調節具有十分重要的意義〔2〕。臨床上結合對機械通氣的控制測定每搏量變異(SVV)是目前被公認為判斷容量反應性的有效指標。本文主要探討SVV對ICU頑固性感染性休克患者容量反應性的評估價值。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 70例患者收集于2010年1月至2012年1月，均為ICU頑固性感染性休克患者，診斷標準參照美國胸科醫師學會提出的相關標準〔3〕，其中男41例，女29例;年齡32～78〔平均(56.8±12.3)〕歲。感染部位:腹腔18例(25.71%)，肺部45例(64.29%)，血流6例(8.57%)，其他1例(1.43%);基礎性疾病:冠心病13例(18.57%)，高血壓25例(35.71%)，糖尿病12例(17.14%)，慢性阻塞性肺疾病14例(20.00%)，其他6例(8.57%)。排除標準:患者存在嚴重的瓣膜性心臟病、心律失常、肺動脈高壓，采用壓力支持模式進行通氣的患者，嚴重缺氧患者，存在自主呼吸的患者，股動脈存在置管禁忌的患者，心功能對擴容耐受度不足的患者，臨床容量負荷過多患者。

1.2 方法

1.2.1 容量負荷實驗 容量負荷實驗用時15～30 min，采用法國Voluven公司生產的羥乙基淀粉行液體輸注，劑量250～500 ml。根據專業醫師對患者臨床容量負荷實驗可能產生的肺水腫風險及不良反應，將本組研究的輸液量設定為250 ml或500 ml。擴容過程中，若CVP上升達5 cmH2O，且每搏輸出量(SVI)的上升幅度不足基礎量的10%，或者患者出現肺水腫，則立即停止擴容。

1.2.2 血流動力學監測 建立頸內或者鎖骨下靜脈通路，連接導管和測壓裝置，血流動力學采用連續心排血量(PiCCO)技術監測，監測儀、4F動脈導管由德國Pulsion公司提供，動脈導管置入股動脈。分別讀取和記錄患者心率(HR)、CVP、心臟指數(CI)、SVI、胸腔內血容量指數(ITBVI)以及全心舒張末容積指數(GEDVI)。各值均測量三次，取平均值。容量負荷試驗時對已設置的呼氣末正壓(PEEP)不做調整。患者均應用血管活性藥物，且在容量負荷試驗時對用藥劑量不做調整。

1.2.3 分組 根據容量負荷實驗中SVI變化情況分為兩組，上升幅度較基礎值超過10%(含10%)者列入反應組，不足10%者列入無反應組。

1.2.4 SVV值計算 采用單位時間內心臟搏動每搏量(SV)變異度計算，并以百分比表示，即 SVV=(SVmax－SVmin)/SVmean×100%。測定時取30 s為時間段，共測量3次，分別記錄SVmax和Vmin，取平均值。

1.3 統計學方法 應用SPSS11.0軟件進行分析，計量資料采用±s表示，組間比較采用t檢驗，計數資料采用χ2檢驗。

2 結果

2.1 血流動力學指標 經容量負荷實驗和血流動力學監測，反應組患者45例(64.29%)，無反應組25例(35.71%)。兩組患者實驗前血流動力學指標無顯著差異(P＜0.05)。反應組患者實驗后HR明顯下降，CI、SVI、ITBVI和GEDVI均明顯升高(P＜0.05)，CVP無明顯變化(P＜0.05);無反應組實驗后ITB-VI和GEDVI均明顯升高(P＜0.05)，其他指標無明顯變化(P＞0.05)。實驗后兩組 HR、CI、SVI、ITBVI和 GEDVI有顯著差異(P＜0.05)。見表1。

表1 兩組患者負荷實驗前后血流動力學比較(±s)

表1 兩組患者負荷實驗前后血流動力學比較(±s)

與實驗前比較:1)P＜0.05;與無反應組比較:2)P＜0.05

組別n(%) HR(次/min) CVP(mmHg) CI(L·min－1·m-2) SVI(ml/m2) ITBVI(ml/m2) GEDVI(ml/m2)反應組 實驗前 45(64.29) 100.3±20.2 8.8±3.5 3.3±0.6 31.2±10.3 914.4±172.4 743.3±165.4實驗后 96.8±19.31)2)10.2±4.5 3.9±0.81)2)37.2±11.01)2)977.5±180.31)2)788.9±168.81)2)無反應組實驗前 25(35.71) 101.4±18.9 9.2±3.0 3.2±0.8 30.7±9.8 928.3±163.8 753.1±142.8實驗后 102.7±18.8 10.5±3.2 3.2±0.7 31.2±9.5 1 032.3±166.81)826.2±139.21)

2.2 SVV值 反應組患者實驗前SVV值為17.6±7.2，實驗后為12.7±6.2，與實驗前比較有顯著差異(P＜0.05);無反應組實驗前9.8±4.2，實驗后8.8±3.6，與實驗前比較無顯著差異(P＞0.05);實驗前后兩組患者SVV值差異顯著(P＜0.05)。

3 討論

ICU頑固性感染性休克患者病情危重，性命攸關，一般對于血流動力學指標相對不穩定的患者，臨床應用容量復蘇方法進行治療是首選方案〔3，4〕。但在這些患者當中，僅有一半的患者可以利用容量復蘇來促進搏出量的提高，而無反應患者卻可能因為容量負荷誘發心排血量的增加，進而造成組織缺氧和水腫〔5〕。近些年來臨床對于容量反應性的評估研究逐漸受到關注，機械通氣等動態因素對每搏輸出量的影響也被考慮在相關研究之內〔5，6〕。但是，動態因素的屏蔽相對困難，很難要求患者在自主呼吸或心律正常的狀況下進行監測。

在本組研究中，反應組和無反應組患者CVP無論在實驗前還是實驗后均無明顯變化，兩組間也無顯著差異，提示CVP并不能作為特異性指標來評價容量的反應性;而HR、CI、SVI、ITBVI、GEDVI都無法很好地表現出容量反應的具體情況和特征。因而，尋求新的臨床驗證指標就顯得十分有意義。容量負荷實驗雖然可以有效對頑固性感染性休克患者的容量反應性進行有效評估，但由于患者病情和體質的不確定性，容量負荷實驗可能因患者機體無法耐受相應容量而發生組織水腫等不良狀況，從而造成危險〔7〕。而SVV則可跳過容量負荷實驗而直接對患者的容量反應性進行評價，對腎功能不全或是心臟功能嚴重受損等患者危險性小，故而更易被臨床接受和應用。在本研究中，容量負荷實驗前反應組SVV值明顯高于實驗后，提示SVV是臨床評價患者對容量復蘇反應性的重要指標。總而言之，ICU頑固性感染性休克患者的容量反應性監測受到動態因素影響，而SVV是臨床較好的指標評價標準。

1 劉 云，盧院華，謝劍峰，等.被動抬腿試驗評價感染性休克患者容量反應性的價值〔J〕.中華外科雜志，2011;49(1):44-8.

2 黃 磊，張衛星，蔡文訓，等.每搏量變異度預測嚴重感染和感染性休克患者容量反應性的價值〔J〕.中華急診醫學雜志，2010;19(9):916-20.

3 Preau S，Saulnier F，Dewavrin F，et al.Passive leg raising is predictive of fluid responsiveness in spontaneously breathing patients with severe sepsis or acute pancreatitis〔J〕.Crit Care Med，2010;38(3):819-25.

4 王小亭，劉大為，柴文昭，等.中心靜脈壓評估感染性休克患者容量反應性的應用〔J〕.中華內科雜志，2008;47(11):926-30.

5 張宏民，劉大為，王小亭，等.每搏量變異評價頑固性感染性休克患者容量反應性〔J〕.中華內科雜志，2010;49(7):610-3.

6 劉 寧，顧 勤.全心舒張末期容積預測膿毒性休克液體反應性的意義〔J〕.中華急診醫學雜志，2008;17(2):137-40.

7 盧家凱，李延培，卿恩明.每搏量變異率用于心臟手術中容量治療監測研究進展〔J〕.心肺血管病雜志，2009;28(5):373-4.

〔2012-01-27收稿 2012-03-20修回〕

(編輯 袁左鳴)

R541.6+4

A

1005-9202(2012)17-3828-02;

10.3969/j.issn.1005-9202.2012.17.118

周 森(1970-)，男，副主任醫師，主要從事急危重癥的臨床診治工作。