納米炭淋巴示蹤劑對進展期胃癌淋巴結清掃的作用

宮喜明 毛 東 付曉光 (遼寧醫學院，遼寧 錦州 200)

目前觀點認為D2式胃癌根治術最為適合進展期胃癌手術運用〔1，2〕。由于我國胃癌患者就診時，多數已處于癌癥中晚期(進展期胃癌)，與日本等發達國家相比，早期胃癌所占的比例不足10%〔3〕，因此對進展期胃癌的研究有重要的現實意義，同時早期胃癌癌組織僅限于黏膜或黏膜下層〔4〕，術中不方便注射示蹤劑，本次試驗我們選取進展期胃癌病例，采用術中在腫瘤周圍注射納米炭淋巴示蹤劑，觀察淋巴結黑染情況，評價其指導進展期胃癌淋巴結清掃的臨床應用價值。

1 資料與方法

1.1 病例資料 2010年1月至2011年6月，我院收治的進展期胃癌病例84例，男62例，女22例，年齡41～84歲，平均(62.13±10.38)歲。兩組病例在年齡、性別、腫瘤部位、Borrmann分型及分化程度方面上差異無統計學意義(P＞0.05)，患者的一般情況見表1。

1.2 示蹤劑及給藥方法 采用重慶萊美藥業生產的納米炭懸混注射液，25 mg/劑。術中先行探查，確定腫瘤可以切除后，用皮試細針在腫瘤邊緣漿膜下潛行一段距離后多點緩慢注射(4～6注射點)，每一點注射0.1～0.3 ml，總共50 mg(1 ml)試劑在3 min內注射完畢，注射點用紗布加壓，注射時傾斜角度盡量縮小，避免直接注入血管內。在本次研究中，注射示蹤劑時，沒有局部出血或示蹤劑注入血管引起血管栓塞的現象發生。

表1 兩組患者的一般情況

1.3 手術方法及原則 兩組均行標準胃癌根治術D2式，即淋巴結清除到第二站，其中近端胃癌根治術26例，淋巴結常規清掃范圍包括:No.1、2、3、4、7、8a、9、10、11 淋巴結，遠端胃癌根治術 58 例，淋巴結常規清掃范圍包括:No.1、3、4d、4sb、4sa、5、6、7、8a、9、11p、12a淋巴結。遵循原則為 A 級根治:①切緣 1 cm無癌;②清除淋巴結的站別要超過已有轉移的淋巴結站別(如有第三站淋巴結轉移，清除之，但不計入本組實驗數據)。

1.4 標本處理 按照不同腫瘤生長部位的D2式根治術要求清掃相關組別淋巴結，解剖術后標本，以2～3 mm間隔連續剪切，提取淋巴結。術中及術后由專人負責尋找、分組、計數所有淋巴結，并標明是否黑染，分組送病理檢查，常規HE染色，了解淋巴結腫瘤轉移情況。

1.5 統計學方法 應用SPSS10.0統計軟件進行數據處理，差別分析采用獨立樣本t和χ2檢驗。

2 結果

2.1 清掃淋巴結數目與轉移 對照組共清掃淋巴結734枚，平均每例患者清掃(17.98±2.90)枚，示蹤劑組共清掃淋巴結1 091枚，平均每例患者清掃(26.78±4.31)枚，淋巴結檢獲量后者明顯高于前者(P＜0.05)。示蹤劑組平均每例清掃的N1組淋巴結數(16.24±3.80)枚和N2(11.80±3.66)枚均高于對照組(9.72±2.42)枚和(9.03±2.56)枚(P＜0.05)。示蹤劑組檢獲的淋巴結中，癌細胞轉移率(135枚，12.37%)明顯高于對照組(68枚，9.26%)(P＜0.05)。

2.2 淋巴結黑染情況與轉移 示蹤劑組共黑染淋巴結547枚，未黑染544枚，其中平均每位患者黑染的淋巴結中，N1站為(8.48±2.13)枚，N2站為(6.02±2.12)枚，前者高于后者(P＜0.05)。N1站淋巴結黑染度(51.42%)高于N2站(48.36%)。黑染組檢獲淋巴結中，癌細胞轉移淋巴結為(3.04±1.00)枚，18.28%，高于未黑染組(1.69±0.63)枚，6.43%(P＜0.05)。

3 討論

胃癌的淋巴轉移很復雜，胃周的淋巴系統相互成網狀溝通，有時淋巴結的轉移可以呈跳躍性分布。常規手術時，不可避免地會遺漏細小轉移陽性的淋巴結或清掃不到跳躍式轉移的淋巴結，甚至有可能損傷重要血管或淋巴管造成癌細胞的外逸，此外腫瘤的大小、深度、向四周浸潤的范圍以及胃的大小、運動異常等均可影響淋巴結轉移，因此腫瘤的淋巴結轉移途徑往往不能確定。本次研究選擇術中在腫瘤周圍，漿膜下注射納米炭示蹤劑，使其在周圍組織內通過擴散、吞噬等作用進入腫瘤周圍淋巴系統，模擬了腫瘤淋巴轉移的可能途徑，對術中清掃淋巴結及判斷淋巴轉移的可能范圍有一定的指導作用。

納米炭淋巴示蹤劑具有快速進入淋巴系統的特點，毛細淋巴管由淋巴內皮細胞呈疊瓦狀構成，內皮細胞間有30～120 nm的開放間隙，當組織間壓力增高時存在的間隙可達500 nm，而毛細血管壁的平均間隙為30～50 nm。我們采用的納米炭混懸液粒徑為150 nm，當局部組織或淋巴結內注射活性炭納米顆粒后沿淋巴管行走，可以將所屬淋巴結染成黑色，具有高度的淋巴趨附性，并不會進入毛細血管。另一方面，納米炭混懸液也具有較好的染色效果，本研究結果說明第一站淋巴結的黑染較第二站更充分，也提示了胃癌的淋巴流注途徑。黑染淋巴結癌細胞轉移率是否高于未黑染淋巴結一直存在爭論，本次研究中，黑染淋巴結癌細胞轉移率高于未黑染組。本次研究中，入選示蹤劑組的42例患者，其術后恢復相比于對照組無明顯異常，暫未發現其與應用示蹤劑相關的不良反應及并發癥。

1 王舒寶.胃癌淋巴結轉移及其外科治療新概念〔J〕.中國實用外科雜志，2004;24(2):126-8.

2 恩藏戈·杰西，詹文華，汪建平，等.進展期胃癌的淋巴結轉移特點及其臨床意義〔J〕.中華胃腸外科雜志，2006;9(6):506-9.

3 周巖冰，孫 琦，劉相萍，等.胃下部癌常規病理陰性No.12組淋巴結微轉移的研究〔J〕.中華外科雜志，2008;46(5):393-4.

4 陳志新，陳心足.胃癌外科治療進展評述〔J〕.西部醫學，2010;22(6):981-4.