原發性肝癌三維適形和調強放療的基礎研究

李永勝 張玉光 郭孝海 李璐燕

（青島城陽區人民醫院放射科，山東 青島 266000）

1 前 言

原發性肝癌（下文稱肝癌）是一種較為常見的惡性腫瘤，最常用的治療手段即是手術療法，但是滿足執行手術要求的患者僅為所有患者人數的1/4左右[1]。在非手術治療的方法中，放療是最主要的手段之一，然而卻未得到廣泛的應用。近幾年，計算機技術得到了迅猛的發展，放療最新技術也隨之而發展，其中3DCRT的產生和發展比較的吸引人。該放療技術在高劑量照射區域和腫瘤的立體形態這兩方面的比較是一樣的。給腫瘤極高的放射劑量，而減少了對健康組織的劑量，有效提升了腫瘤局部控制率，降低了放射并發癥的發病率。目前，筆者就采用3DCRT和IMRT治療肝癌進行了相關臨床分析，現報道如下。

2 基礎研究

3DCRT和IMRT放療的基本原理是聚焦式照射，放射線從各個不同方向以白腫瘤為中心腫瘤進行照射，其優點是劑量聚焦在腫瘤區域，有較多的照射野，使腫瘤周圍正常組織所接收的射線劑量相對相少，在保證腫瘤組織照射劑量的同時減少對其它正常組織的損傷。但在臨床使用中，由于腫瘤立體形態各異，而且不規則，不同照射方向的腫瘤幾何形狀也是不盡不同的，為了能夠降低對腫瘤周圍正常組織的放射，因此，對于每個放射野的幾何形狀都必須要與腫瘤的形狀緊密一致的。由此多葉準直器技術（multi leafcollimator，MLC），得到了發明。多葉準直器技術主要是由多排較為相對的鉛條構成的，并將這些不同的鉛條按照腫瘤的形狀來進行安排，由此形成了和腫瘤幾何形狀基本相一致的放射野形狀。在計算機的控制下，多葉準直器技術可以形成比較多變的幾何形狀，而所形成的形狀可以符合不同的腫瘤立體的形態。因此3DCRT和IMRT技術能做到和腫瘤幾何形狀基本相一致的放射野形狀。簡稱為適形放療。另外IMRT的技術比3DCRT更加的先進，針對放射野的不同，可以進行不同劑量的照射，計算機按照腫瘤立體形態來設計，能夠將腫瘤的放射的適形性得到進一步的提高，而且該方法也特別符合立體形態沒有規律性的腫瘤。或者腫瘤和正常的重要臟器十分靠近時[2]。

3 臨床試驗

肝癌放療中主動呼吸控制技術（active breath control，ABC）的應用。

3.1 背景及目的

在放療時，隨著患者呼吸，肝癌在頭腳方向產生（2±1）cm的位移，為了使腫瘤的運動范圍都包括在放療范圍內，需要擴大放射區的區域，因此必須將對正常肝臟照射的范圍進行擴大。為了能夠降低呼吸對放療的影響程度，因此試驗的目的主要是為了建立一套能夠適應肝癌放療的ABC技術。

3.2 方法

我院選取的患者都必須要進行ABC的呼吸訓練，參與放療計劃的設計，擺位驗證以及放療的實施。對肝癌放療中采用ABC法的可行性進行評估，對肝臟位置及放療的擺位誤差進行測量，另將將自由呼吸（free breath，FB）時的放療計劃作為對照組，比較這兩組的放射的物理學劑量。

3.3 結果

有56例患者對ABC裝置訓練都比較的配合，都能夠進行全程的耐受屏氣。當其在正常呼吸時，橫膈在頭腳方向運動幅度為20mm左右。采用ABC放療時，在進行屏氣時，患者的肝臟上下平均的移動幅度沒有超過1.5mm。在對肝癌進行放療時采用ABC法，病灶解剖位置的隨機誤差和系統誤差見表1。

表1 肝癌放療時采用ABC技術的擺位誤差

3.4 結論

采用ABC法后，患者的肝臟在放療中處于相對固定的狀態，擺位重復性及精確性較好。該技術可有效降低肝臟被輻射的范圍，減少受到的平均輻射劑量。

4 肝動脈化療栓塞（TACE）和放療聯合治療肝癌的臨床研究

4.1 背景和目的

采用TACE來治療肝癌，是一種比較常見的一種方法，聯合3DCRT 及TACE可能在肝癌的治療中有更好的效果，觀察接受聯合治療患者的耐受性及治療效果。

4.2 方法

選取肝癌患者50例，腫瘤患者的腫瘤直徑的中位值是6.3cm。首先對患者進行2次TACE，之后再對患者進行3次的DCRT放療，每周進行5天治療，每天1次，2 Gy/次，平均腫瘤劑量（40±6.6）Gy。

4.3 結果

有5例患者出現了急性肝臟毒副反應，其中2例為1級，3例為3級。有4例患者出現了消化道急性損傷，程度為1級。有10例患者出現外周血白細胞的降低，程度為1到2級。有2例患者發生了RILD，不過都死亡了，死因為肝功能衰竭。在中，有l到3年總生存率分別是60%，38%和28%。第1年局部腫瘤控制率為76%，第2年為58%，第三年為33%。第一年的遠處轉移率為12%，第二年為20%，第3年為37%。從單個因素來分析∶T分期，分期，門脈癌栓，照射劑量以及肝硬化Child-Pugh分級都對生存率有著影響，有統計學的意義。從多個因素來分析∶分期，腫瘤照射劑量和肝硬化Child-Pugh分級是預后的獨立影響因素。

4.4 結論

聯合3DCRT及TACE對肝癌患者進行治療取得了較好的效果，患者的耐受性佳，毒性及副作用在能夠接受的范圍之內。

5 肝臟放射性損傷的臨床分析

5.1 目的

肝癌放療最嚴重的并發癥是RILD，本研究的目的是發現在肝癌3DCRT放療后導致RILD的危險因素。

5.2 資料

選取2005年1月至2011年12月期間，我院收治并采用3DCRT治療的肝癌患者，供給218例。其中186例被診斷為Child-Pugh A級，另有32例被診斷為B級。腫瘤量為55Gy（36～66Gy），每次分割劑量為5Gy，每兩日進行一次。

5.3 結果

34例患者出現RILD癥狀，發病率為16%。進行單因素分析，其結果顯示，RILD的發生和門脈癌栓、T分期、肝硬化分級、GTV、TACE及放療期間急性肝功能損傷有關，P值分別為0.033、0.005、0.001、0.041、0.025和0.001。從多個因素結果顯示，對肝硬化分級，急性肝功能損傷的因子二者都是比較獨立的，（P≤0.001），Child-Pugh B級患者的肝臟對放射耐受性較差。

5.4 結論

RILD的發病率主要與肝癌患者的急性肝功能損傷、肝硬化嚴重程度相關，Child-Pugh B級患者發生RILD的概率較高，因此應謹慎對待他們的放射治療。

6 討 論

經過對肝癌放療的基礎及臨床研究，逐步建立了符合我國國民身體結構的肝癌放療模式，同時進行了相關的臨床試驗，這一肝癌放療模式包括操作手段、放射物理學技術指標和放療質量控制和保證體系，通過臨床實踐證實，3DCRT和IMRT放療的技術對晚期腫瘤患者有姑息治療的作用，部分患者還表現出了較好的臨床療效，因此，該新技術可以作為治療不能夠進行手術治療患者的一種新型手段。

西方一些研究中所顯示的肝臟放射耐受劑量是在對轉移性肝癌患者進行放療治療的經驗中所取得的，而且這些患者沒有肝硬化的病史，在我國，肝硬化的發病率比較的高，因此在進行肝癌放療的模式時，前提這些患者都患有肝硬化。這樣做，是因為當患者患有肝硬化時，此時其肝臟修復的放射損傷的能力比較的弱，于此同時，也對受損肝臟的再生潛力造成了一定的負面影響，所以患者對放射的耐受性較差，進而造成了國內外在肝臟放射耐受性上出現的不同。

[1] 蔣國梁.原發性肝癌的三維適形和調強放療和肝動脈介入的綜合治療-8年研究的總結[R].江蘇醫學論壇-惡性腫瘤回顧與辰望·專題報告，2008：165-168.

[2] 蔣國梁.原發性肝癌三維適形和調強放療的基礎和臨床研究[J].中國工程科學，2009，10(11)：129-136.