甲氨喋呤肌注治療異位妊娠的治療與護理

張霞

受精卵于子宮體腔外著床時稱異位妊娠,俗稱宮外孕。是婦產科常見的急腹癥之一,若不及時診斷治療，可危及生命。近年來，由于血HCG測定方法靈敏度的增強、經陰道超聲（TVUS）診斷技術的提高以及臨床婦科醫師對異位妊娠警惕性的提高，絕大多數異位妊娠能早期發現[1],使得藥物保守治療方法成功率不斷提高。現將我院異位妊娠患者采用甲氨喋呤肌注保守治療的臨床觀察和護理體會報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集我院2010年1月～2011年8月診斷為異位妊娠患者71例，年齡21～44歲，隨機分成兩組，兩組患者年齡、停經天數、血β-HCG水平、包塊大小等均無顯著差異。

1.2 藥物保守治療指征 (1)無藥物治療的禁忌證，患者有保守治療意愿；(2)輸卵管妊娠未發生破裂或流產；(3)輸卵管妊娠包塊≤4cm；(4)血β-HCG<2000IU/L；(5)無明顯內出血。

1.3 治療方法 71例患者隨機分為A、B二組，A組37例，甲氨蝶呤針（MTX）0.4mg/(kg·d)，肌注連用5天；B組34例，MTX針50mg/m2單次肌注。兩組患者均在治療第1d、第4d和第7d測血清β-HCG,如β-HCG值于給藥第7d下降<15%時將重復用藥。

1.4 觀察指標 (1)血β-HCG檢測；(2)B超檢查；(3)腹痛、陰道出血情況；(4)藥物毒副反應：胃腸反應、骨髓抑制等。

1.5 療效評定標準 (1)住院期間血β-HCG<100IU/L，出院后隨訪β-HCG下降至3IU/L以下。(2)B超提示盆腔無包塊或包塊縮小,盆腔積液減少或無。(3)無腹痛，陰道出血少于月經量。

1.6 統計學方法 所有數據采用SPSS13.0醫學統計軟件處理,計量資料采用t檢驗,計數資料采用χ2檢驗。P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組成功率比較 71例患者保守治療成功66例，成功率92.95%，其中A組37例患者保守治療成功36例，成功率97.29%，失敗1例因盆腔積液增加、血β-HCG下降＜15%，保守治療效果不佳者行腹腔鏡手術。B組34例患者保守治療成功30例，成功率88.23%，失敗3例因腹痛加劇、盆腔包塊增大急診行腹腔鏡手術，另1例因血β-HCG下降緩慢，用藥2周后HCG仍在800IU/L以上，保守治療失敗轉手術治療。

2.2 兩組毒副作用比較 A組住院時間平均17天，B組住院時間平均15d，MTX用藥后A、B兩組患者都出現不同程度的毒副反應，A組骨髓抑制白細胞減少、肝功能損害、口腔粘膜損傷等發生率高于B組，胃腸道反應、注射部位疼痛發生率二組無顯著差異,見表1。

3 護理體會

3.1 心理護理 71例異位妊娠患者中未婚、未育者52例，多擔心自己以后的生育能力，應鼓勵患者表達真實感受，幫助患者排除恐懼、焦慮等不良情緒,向患者講解異位妊娠的相關知識和保守治療的療效,可介紹治療成功后宮內受孕的病例，增強患者治愈疾病信心。

3.2 病情觀察

3.2.1 密切觀察生命體征變化 按時測血壓、脈搏并記錄；如果患者出現脈搏細速、心率加快、血壓下降等往往是腹腔內出血征象,及時匯報醫師,應建立靜脈通路后協助醫師完成必要檢查以明確診斷。

表1 兩組療效及毒副反應比較

3.2.2 嚴密觀察腹痛情況 重視患者的主訴，及時掌握患者腹痛性質，肌肉注射甲氨蝶呤后，部分患者會出現輕微的下腹隱痛，此癥狀可能與藥物作用使滋養細胞壞死溶解，并與輸卵管壁發生剝離，輸卵管妊娠流產物流至腹腔內，刺激腹腔有關[2]。輸卵管妊娠流產或破裂時,一側下腹部撕裂樣痛,如持續內出血,可表現為腹痛或肛門墜感,嚴重者肩胛部有放射性疼痛[3]。3例失敗病例即因患者腹痛加劇、盆腔包塊增大急診手術治療。

3.2.3 動態觀察血β-HCG值 血β-HCG 值主要反映滋養葉細胞活躍的程度，因此按時抽血動態觀察B-HCG下降程度很重要，31例患者在用藥第4d其血β-HCG值出現上升，第7d的β-HCG下降，第4d的這種反彈可能系胚胎殺死后滋養葉細胞分解而β-HCG釋放入血所致[4]，護士充分告知患者，增強其保守治療的信心。

3.2.4 觀察陰道出血的量、顏色變化 陰道流血是異位妊娠的主要癥狀之一，71例患者中有62例有不規則陰道出血，7例患者陰道排出內膜樣組織物都送病理檢查，幫助明確診斷。

3.3 用藥護理 MTX是抗代謝類的抗腫瘤藥物，在71例患者臨床用藥過程中，各種化療藥物毒副反應時有發生，做好相應的對癥護理可以提高患者的舒適度，更好地配合治療。

3.3.1 惡心、嘔吐的護理 是用藥后最常出現的副反應，MTX用藥后每班主動詢問患者有無惡心嘔吐、腹瀉等癥狀，癥狀輕微者可將新鮮生姜片貼敷于臍部，外用3M透明薄膜敷貼固定,早晚更換1次,連續貼敷5d，以達到鎮吐功效[5]。癥狀嚴重者需使用止吐藥物。

3.3.2 檢測血常規、肝腎功能 用藥前常規檢測血常規、肝腎功能,每項指標均正常才可用藥。用藥后1周復查血常規、肝腎功能，22例患者出現谷丙酶升高，藥物護肝治療同時做好健康宣教，指導清淡忌酸辣刺激飲食、高蛋白低脂飲食。10例患者出現白細胞下降，其中1例白細胞降至1.5×109以下，經過升白細胞藥物治療、采取保護性隔離措施、個人衛生指導后，無1例感染發生。

3.3.3 指導患者保護口腔黏膜 用藥前指導患者保護口腔黏膜的方法及重要性，指導進食后溫水漱口,早晚用軟毛牙刷刷牙,保持口腔衛生。用藥期間注意觀察口腔情況，對已出現口腔潰瘍者,指導軟食,每日飯后用呋喃西林溶液漱口至口腔潰瘍處愈合。

3.3.4 MTX肌肉注射 MTX肌肉注射時宜深部注射，5d連續肌注者兩側臀部交替進行，對肌注時疼痛感強烈者在注射部位貼敷馬鈴薯片，因為馬鈴薯主要成分為淀粉，龍葵堿和B族維生素，具有緩解局部腫脹，加速血液循環，緩解痙攣，保護皮膚免受炎癥侵害的作用[6]，使用后患者肌注部位脹痛感持續約15min即可緩解。

4 討論

甲氨蝶呤是滋養細胞高度敏感的化療藥物,能夠抑制胚胎滋養細胞分裂,以致胚胎死亡,真正起到殺死胚胎作用[7]，甲氨蝶呤保守治療輸卵管復通率以及妊娠率均高于剖腹或腹腔鏡下的保守手術[8]，因此對渴望保留生育功能患者更為適合。而且甲氨蝶呤肌肉注射保守治療操作方便，值得臨床推廣。患者血β-HCG降至<100IU/L可以出院，出院后需隨訪血β-HCG、肝功能、血常規和超聲檢查,每周1次,直至恢復正常為止。對于有生育要求的患者,建議3個月后做輸卵管碘油造影，根據造影情況決定受孕時間。在保守治療過程中，護理人員應掌握病情觀察的重點,注意藥物的毒副作用,及時對癥處理,關注患者心理變化，做好健康宣教，以提高保守治療的成功率。

[1]胡孝波.異位妊娠保守治療的臨床觀察及護理[J].中國醫藥指南,2010,8(32):318.

[2]吳佩雁,謝玫玲,翁惠蘭，等.甲氨蝶呤在異位妊娠保守治療中的應用及護理[J].中國實用醫藥.2011,6(2):181.

[3]周紅衛,黃霞芬,厲小.體外受精胚胎移植后宮外孕的早期監護[J].護理與康復,2007,6(8):528.

[4]孫楊芳.甲氨蝶呤單次肌注在異位妊娠保守治療中的療效[J].實用臨床醫學,2008,9(5):86.

[5]葉富英.生姜貼敷配合穴位按摩預防化療后嘔吐的效果觀察[J].護理與康復,2009,8(11):965.

[6]孫自芬,杜樂燕,毛麗潔，等.馬鈴薯外敷對長春瑞濱所致的兔耳緣靜脈炎的防治作用[J].海峽藥學,2010,22(4):29.

[7]胡玲.甲氨喋呤治療異位妊娠的臨床觀察和護理[J].護理實踐與研究,20107(7):61.

[8]楊建立,趙艷.甲氨蝶呤對235例異位妊娠保守治療的臨床觀察[J].中國婦幼保健,2010,25(11):1579.