剖宮產術后腹壁切口子宮內膜異位癥的超聲診斷分析

廖柯美

子宮內膜異位癥（簡稱內異癥：endom etrosis EMT）是指在子宮以外的器官內有子宮腔內膜樣組織的生長，它是生育年齡婦女的常見病[1]。多發生于盆腔臟器；發生在腹壁切口瘢痕處者相對較少見，常發生于進入宮腔的手術，如剖宮取胚術或剖宮產術后。其相對于剖宮產的發病率國外報道為0.03%～10%[2]。近幾年來，隨著各種原因的剖宮產率的增高，子宮內膜異位癥的發生率逐漸呈現上升的趨勢。現將我院自2006年8月～2011年12月收治的31例經手術及病理證實均為繼發于剖宮產術后腹壁切口瘢痕子宮內膜異位癥的超聲檢查結果進行回顧性分析，現介紹如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2006年8月～2011年12月我院門診及住院共收治31例剖宮產術后腹壁切口子宮內膜異位癥患者，均經手術及病理確診。年齡22～38歲，平均年齡30歲。超聲準確診斷30例，誤診1例。剖宮產縱切口13例，橫切口18例。31例均為剖宮產術后4個月～6年間自覺腹壁切口周圍疼痛，并于腹壁切口下方可觸及腫塊，質地較硬，形態欠規則，有壓痛，活動度差，腫塊隨經期大小可變化。28例隨著經期出現周期性疼痛，進行性加重，經后疼痛緩解。3例表現為無明顯規律性疼痛。30例患者腹壁切口下可觸及1個腫塊，1例患者腹壁切口下可觸及2個腫塊。1例月經期腹壁切口處可出現咖啡色樣液體漏出。3例經期腹壁切口局部皮膚呈紫藍色。

1.2 儀器與方法 采用Philips HD11XE型及Esaote Mylab50型彩色多普勒 超聲診斷儀，探頭頻率為3.5MHz或6～12MHz。先常規用凸陣探頭在膀胱適度充盈下探查腹盆腔，檢查膀胱、子宮、雙附件及其周圍有無占位病變等情況；或膀胱排空后經陰道超聲檢查盆腔情況。再換用高頻線陣探頭探查腹壁切口及其周圍組織。探頭于腹壁腫塊處行縱、橫、斜多切面多角度檢測，仔細觀察腫塊的位置與周圍組織的關系、形態、大小、邊界、數量、內部及后方回聲情況，然后應用彩色血流顯像（CDFI）細致觀察腫塊周邊及內部血流分布狀況，若檢查到動脈血流頻譜，仔細記錄收縮期峰值血流速度（PSV）和阻力指數（RI）。隨后超聲隨訪觀察并跟蹤術后病理結果。

2 結果

2.1 腫塊的位置及大小 31例患者均在腹壁切口處探查到腫塊，其中位于皮下脂肪層內13例，累及腹直肌前筋膜9例，累及腹直肌5例，累及大網膜3例，累及膀胱前筋膜1例。腫塊最大為48mm×27mm，最小為13mm×9mm。

2.2 超聲表現 腫塊多呈不均勻低回聲，邊界不清，形態不規則，無明顯包膜回聲，其間可見一個或多個小無回聲區；腫物較小時后方回聲呈輕度增強，腫物較大時后方回聲輕度衰減。

2.3 彩色多普勒血流顯像（CDFI） 18例腫塊內部及周邊無明顯彩色血流信號（見圖1，）9例周邊部顯示星點狀彩色血流信號（見圖2），4例周邊部顯示短線狀彩色血流信號。脈沖多普勒（PW）示其為動脈頻譜，呈低速高阻型，測值范圍約：峰值血流速度（PSV）5.9～20.4cm/s，阻力指數（RI）0.69～0.83。

2.4 超聲隨訪 同一患者的腫塊大小及回聲隨著月經周期有不同程度的變化，經前期及經期腫塊增大，回聲減弱；經后期腫塊變小，回聲略增強。

3 討論

3.1 腹壁切口子宮內膜異位癥的發病原因與病理特征 正常情況下，子宮內膜覆蓋于子宮體腔面。有關內異癥發病機理，歷來有以下幾種：經血倒流、內膜種植學說；體腔上皮化生學說；播散學說（血行或淋巴）；胎生上皮由來學說[3]。腹壁切口疤痕子宮內膜異位癥可用內膜種植學說來解釋[4]：剖宮產手術時可將具有異位生長能力的子宮內膜碎片散落至切口創面處種植，一旦其存活，局部的子宮內膜在卵巢激素的影響下，可發生同宮腔內膜相似的周期性的增殖期、分泌期、剝脫性出血等變化，病灶周圍纖維組織增生、粘連，從而逐漸形成局部腫塊。

腹壁切口子宮內膜異位癥的病理特點為異位內膜的周期性出血和其周圍組織的纖維化[5]。病理：光鏡下示增生的纖維結締組織中可見子宮內膜上皮、腺體或腺樣結構、內膜間質細胞及出血灶，有時僅能見到含鐵血黃素的巨噬細胞。

3.2 腹壁切口子宮內膜異位癥的臨床表現與超聲檢查特點該病的典型臨床表現：剖宮產術后腹壁切口處出現與月經周期緊密相關的疼痛性腫塊，可脹痛或刺痛，活動度較差。該病典型的超聲檢查特點是：（1）腹壁切口處探及不均質低回聲腫塊，形態欠規則、邊界欠清晰或不清晰、無明顯包膜回聲。（2）腫塊大小及回聲隨月經周期變化而變化，經前期及經期腫塊增大，回聲減弱；經后期腫塊變小，回聲略增強。（3）CDFI(彩色多普勒)顯示腫塊內部血流信號稀少，周邊部可見星點狀或短線狀血流信號，月經期腫塊血流信號增多，血管增粗。（4）PW(頻譜多普勒)顯示血流信號以動脈頻譜為主，呈低速高阻型的特點。

圖1 CDFI示腹壁切口下低回聲團塊內無明顯彩色血流信號

圖2 CDFI示腹壁切口下低回聲團塊周邊部可見星點狀彩色血流信號

3.3 腹壁切口子宮內膜異位癥的鑒別診斷 在實際超聲檢查工作中，當遇到腹壁切口子宮內膜異位的超聲聲像圖缺乏特異性及無典型的臨床表現時，容易誤診為腹壁其它病理性質的腫塊，應仔細的加以鑒別。主要有：⑴腹壁纖維瘤：腫塊多位于腹直肌或腹壁肌層內，沿肌層縱軸分布，亦可呈浸潤性生長，呈均勻低回聲，形態欠規則，邊界欠清晰，腫塊周邊部可見低阻型動脈血流信號。⑵腹壁皮下脂肪瘤：腫塊質地一般較軟，一般無疼痛，呈橢圓形或分葉狀，內部回聲不均勻，可呈低回聲、等回聲或者稍強回聲，長軸切面多見與皮膚平行，CDFI顯示腫塊內部無明顯血流信號。⑶腹壁血腫或膿腫：血腫常有外傷的病史，腫塊內部呈不均質低回聲時，CDFI示其周邊及內部均無明顯彩色血流信號；膿腫常有感染的病史，可有臨床比較典型的紅、腫、熱、痛等炎癥表現，腫塊多呈不規則混合低回聲，部分中央無回聲區內可見散在細小的點狀回聲，CDFI示腫塊周邊可見少許彩色血流信號顯示。⑷腹壁惡性腫瘤：腫塊呈不規則低回聲，內部回聲不均勻，邊界欠清晰，CDFI示腫塊血流信號豐富，腫塊周邊及內部可見點狀或短線狀血流信號，呈低阻型動脈血流頻譜。此外，還需與腹壁瘺管、腹壁切口疝、腹壁血管瘤、腹壁臍尿管囊腫等相鑒別。

綜上所述 超聲檢查是診斷剖宮產術后腹壁切口瘢痕子宮內膜異位癥的有效手段，再結合患者的剖宮產病史、臨床表現，即可對內異癥做出明確的診斷，具有簡單方便、快捷、經濟、無痛苦、可重復性強等優點，并能動態觀察病情變化，超聲檢查是目前診斷內異癥的最佳檢查方法，為臨床醫生提供更多信息。

[1]徐智章.現代腹部超聲診斷學[M].北京：科學出版社，2000：478.

[2]CHANG Y，TSAI EM，LONG CY，et al.abdominal wall endometriomas[J].J Reprod M ed，2009，54（3）：155-159.

[3]石一復.子宮內膜異位癥的診斷與治療現狀[J].中華婦產科雜志，1996，31（10）:579-581.

[4]李穎嘉，文戈.超聲診斷腹壁切口疤痕子宮內膜異位癥1例[J].中國臨床醫學影像雜志，2004，15（15）：265.

[5]張紅麗，王艷麗，李衛東.腹壁瘢痕子宮內膜異位癥的超聲診斷[J].實用全科醫學，2007，5（4）：324-325.