腦卒中臨床康復護理路徑的建立和應用

陳 穎 張振香 劉臘梅 路麗娜

1）鄭州大學第二附屬醫院 鄭州 450014 2）鄭州大學護理學院 鄭州 450000

腦卒中具有發病率、致殘率和病死率三高特點，給家庭和社會帶來沉重的經濟負擔。早期康復和護理干預可顯著降低病死率及致殘率［1］。臨床護理路徑（CNP）是以時間為橫軸，以理想護理手段為縱軸的日程計劃表，證據表明護理路徑可以促進組織能力和效率［2］，按照路徑護理腦卒中病人，可以減少并發癥尤其是尿路感染的發生率［3］。腦卒中臨床康復護理路徑的構建，主要包括護理計劃和方案的優化和護理流程的優化兩方面內容。本文采用文獻分析、專家調查及回顧性調查方法，初步構建腦卒中臨床康復護理路徑，制訂實施規范，通過臨床應用，綜合評價實施效果，最后形成腦卒中臨床康復護理規范和路徑。

1 路徑建立方法

1.1成立臨床康復護理路徑小組在醫政科、護理部的支持下，成立以神經康復科科主任和護士長為組長，中級以上職稱護理人員為骨干的臨床路徑小組，編寫臨床康復護理路徑文書。由醫院協調組織專家團隊修改和審核路徑，并試行。

1.2確定護理內容

1.2.1 德爾菲法：經過兩輪匿名德爾菲專家調查。專家來源包括：神經內科、康復科、神經外科副高級以上職稱臨床醫師、副高級職稱以上臨床護理專家和醫政科、護理部、感染控制科相關職能科室人員。第一輪，開放式調查，主要內容為康復護理內容和執行時間、順序。采用中位數和上下四分位數法對專家意見進行匯總整理，歸類，通過查閱文獻，對術語進行規范，列出康復護理路徑內容和時間一覽表。第二輪，對一覽表中列出的每一個條目征詢專家意見后，進行整理歸納統計，再匿名反饋給每個專家，征求意見，形成穩定的條目。

1.2.2 檢索文獻，尋找證據：對形成的專家意見尋找證據支持和補充。檢索腦卒中治療指南、護理行業標準、高等院校教材、腦卒中護理常規，以及Cochrane Library，中國知網等數據庫共560余篇文獻。對每一篇文獻，進行證據等級分級：對證據力最強的指南、行業標準以及meta分析、系統評價等內容直接納入。有充分證據支持的條目，提供相應環節與證據內容的對應關系說明。證據不夠充分或無法找到證據的條目，通過專家咨詢達成一致。

1.3優化康復護理流程對296例腦卒中病例患者住院過程的護理項目與護理流程進行回顧性分析，通過專家共識進行精簡優化，確定腦卒中臨床康復護理路徑管理的時間為10～15d。

1.4臨床路徑手冊設計規范化文件包括臨床康復護理路徑表單、路徑納入標準表、路徑執行方案、標準操作規范（SOP）、變異記錄單、實施效果評價表、滿意度調查表等。路徑表單為表格式，表格的橫標題是住院時間順序，按入院第1天、第2天直到第10天、出院等時段劃分。表格的縱標題是路徑內容、執行時間、簽名和備注。比如入院第1天路徑內容為入院護理評估、入院介紹、衛生處置、檢查、治療與護理、變異。而護理評估、入院介紹等每一項又有具體內容。

2 腦卒中臨床康復護理路徑的應用

2.1相關人員培訓在科主任的主持下，培訓全體醫生和護理人員，熟悉路徑，認同和支持臨床康復護理路徑的開展。責任護士和小組人員負責具體落實臨床康復護理路徑內容的實施、協調、監督、評價等工作，及時調整、修訂路徑計劃，保證路徑中各項護理計劃按時完成，患者及時出院。

2.2納入和分組納入標準為急性期缺血性腦卒中患者，診斷標準符合全國第4屆腦血管疾病學術會議有關缺血性腦卒中的診斷標準，經頭顱CT或MRI檢查確診，無明顯意識障礙并知情同意。在2010－03－2011－03某神經康復科病房符合上述納入標準的156例病人中實施。采用隨機數字表方法對患者進行分組，對照組78例，康復護理路徑組78例。2組患者在性別、年齡、出血范圍肢體癱瘓和全身情況方面差異無統計學意義（P＞0.05），藥物治療和檢查項目遵醫囑執行。對照組依據腦卒中護理常規護理。康復護理路徑組依照路徑護理。

2.3變異的處理一般變異，由護士長、責任護士和主治醫生討論變異原因，選擇處理措施；特殊變異，由護士長和責任護士提請護理部組織專家會診后處理或決定退出；患者出院后，討論總結變異問題和原因，制定干預措施，防止再次發生，必要時修正臨床路徑表；完成變異報告表，送至相應機構、醫護人員及路徑設計有關人員。

2.4評價和統計

2.4.1 功能評定：分別在對照組和康復護理路徑組患者入院24h后、出院前1d采用Barthel指數評定其日常生活能力（activities of daily living，ADL）。

2.4.2 患者并發癥發生率：主要包括肺部感染、泌尿道感覺、應激性潰瘍、壓瘡等的發生率。

2.4.3 健康教育合格率：腦卒中防治知識測試合格人數÷被測試的總人數×100%。

2.4.4 患者滿意度調查：包括醫院環境、服務態度、治療效果、住院費用等方面的調查，得分≥95分為非常滿意，得分≥90分為滿意，得分≥85分為一般，＜80分為不滿。

2.5統計方法結果采用SPSS 13.0統計軟件包對數據進行統計分析。計量資料采用t檢驗，計數資料采用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。

3 結果

3.1 2組治療前后Barthel指數評分比較見表1。

表1 2組治療前后Barthel指數評分比較

3.2 2組患者并發癥比較對照組78例患者中，并發肺部感染者19例（24.35%）；泌尿道感染10例（12.82%）；應激性潰瘍4例（5.01%），壓瘡1例（0.01%）。康復護理路徑組78例患者中，并發肺部感染者10例（12.82%）；泌尿道感染5例（6.4%）；應激性潰瘍3例（3.84%），壓瘡0例（0.00%）。

3.3 2組患者滿意度比較康復護理路徑組患者滿意度為98.1%，對照組患者滿意度為92%。滿意度升高6.1%。患者平均住院日縮短1.5d。平均住院總費用下降不明顯。

4 討論

近2年來，隨著臨床路徑開展的不斷深入，臨床護理路徑的建立和應用也日臻成熟。腦卒中是神經系統的常見病和多發病，存活者中50%～70%的患者遺留癱瘓、失語等嚴重殘疾，給社會和家庭及本人帶來沉重負擔，所以患者的康復護理尤為重要。

建立腦卒中臨床康復護理路徑，明確護士介入康復訓練、健康教育等的時間及內容，按照路徑的方法和進度對患者進行循序漸進的康復，并保持連續性的臨床應用結果表明，與對照組比較，康復護理路徑組的Barthel指數明顯高于對照組，存在統計學差異，說明臨床康復護理路徑的實施，提高了患者日常生活活動能力。同時由于護理評價及時，診斷正確，康復護理目的明確，實施到位，患者和家屬配合意愿增強，患者滿意度大大提高。

國內研究發現卒中后肺部感染發生率為25.26%，其中缺血性腦卒中后肺部感染率達23.61%［4］。泌尿系感染也是腦卒中患者常見的內科并發癥之一，主要與部分患者有意識障礙、使用導尿管等有關。路徑實施過程中，采用保持皮膚清潔、翻身、使用氣墊床等措施，避免了壓瘡的發生。通過完善呼吸道防護方案而降低肺炎的發生。合理用藥以避免藥物致消化道出血。此外，及早進行康復治療，也可以減少并發癥的發生。

康復護理路徑組患者平均住院時間及患者住院費用均有下降。住院天數減少的原因可能如下：臨床護理路徑的實施路徑圖上明確了每天每一時間段的工作項目，護士對照路徑圖實施治療和護理，工作主動性增強，效率提高；患者及家屬的參與使患者感到自己受到重視，而更容易接受治療；并發癥的減少；護理工作流程中拖延和不必要的環節減少。

另外，由于有患者和家屬的共同參與，避免了由于個人水平和能力的不同而造成的護理缺陷，進一步提高了護理工作質量。

［1］楊秀華，周聯生，郭志明 .腦卒中患者的早期康復和護理［J］.齊齊哈爾醫學院學報，2010，31（21）：3 490－3 491.

［2］吳袁劍云，英立平 .臨床路徑實施手冊［M］.北京：北京醫科大學中國協和醫科大學聯合出版社，2002：4.

［3］Cochrane Stroke Group Published Online，In－hospital can path ways for stroke.［EB／OL］.［2009－01－21］.http：／／www.the cochranelibrary.com

［4］王威，陳路燕，劉建平 .腦卒中后肺部感染的危險因素與預后［J］.中華醫院感染學雜志，2007，17（7）：805－806.