腦卒中臨床康復(fù)護理路徑的建立和應(yīng)用

陳 穎 張振香 劉臘梅 路麗娜

1）鄭州大學(xué)第二附屬醫(yī)院 鄭州 450014 2）鄭州大學(xué)護理學(xué)院 鄭州 450000

腦卒中具有發(fā)病率、致殘率和病死率三高特點，給家庭和社會帶來沉重的經(jīng)濟負(fù)擔(dān)。早期康復(fù)和護理干預(yù)可顯著降低病死率及致殘率［1］。臨床護理路徑（CNP）是以時間為橫軸，以理想護理手段為縱軸的日程計劃表，證據(jù)表明護理路徑可以促進組織能力和效率［2］，按照路徑護理腦卒中病人，可以減少并發(fā)癥尤其是尿路感染的發(fā)生率［3］。腦卒中臨床康復(fù)護理路徑的構(gòu)建，主要包括護理計劃和方案的優(yōu)化和護理流程的優(yōu)化兩方面內(nèi)容。本文采用文獻分析、專家調(diào)查及回顧性調(diào)查方法，初步構(gòu)建腦卒中臨床康復(fù)護理路徑，制訂實施規(guī)范，通過臨床應(yīng)用，綜合評價實施效果，最后形成腦卒中臨床康復(fù)護理規(guī)范和路徑。

1 路徑建立方法

1.1成立臨床康復(fù)護理路徑小組在醫(yī)政科、護理部的支持下，成立以神經(jīng)康復(fù)科科主任和護士長為組長，中級以上職稱護理人員為骨干的臨床路徑小組，編寫臨床康復(fù)護理路徑文書。由醫(yī)院協(xié)調(diào)組織專家團隊修改和審核路徑，并試行。

1.2確定護理內(nèi)容

1.2.1 德爾菲法：經(jīng)過兩輪匿名德爾菲專家調(diào)查。專家來源包括：神經(jīng)內(nèi)科、康復(fù)科、神經(jīng)外科副高級以上職稱臨床醫(yī)師、副高級職稱以上臨床護理專家和醫(yī)政科、護理部、感染控制科相關(guān)職能科室人員。第一輪，開放式調(diào)查，主要內(nèi)容為康復(fù)護理內(nèi)容和執(zhí)行時間、順序。采用中位數(shù)和上下四分位數(shù)法對專家意見進行匯總整理，歸類，通過查閱文獻，對術(shù)語進行規(guī)范，列出康復(fù)護理路徑內(nèi)容和時間一覽表。第二輪，對一覽表中列出的每一個條目征詢專家意見后，進行整理歸納統(tǒng)計，再匿名反饋給每個專家，征求意見，形成穩(wěn)定的條目。

1.2.2 檢索文獻，尋找證據(jù)：對形成的專家意見尋找證據(jù)支持和補充。檢索腦卒中治療指南、護理行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)、高等院校教材、腦卒中護理常規(guī)，以及Cochrane Library，中國知網(wǎng)等數(shù)據(jù)庫共560余篇文獻。對每一篇文獻，進行證據(jù)等級分級：對證據(jù)力最強的指南、行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)以及meta分析、系統(tǒng)評價等內(nèi)容直接納入。有充分證據(jù)支持的條目，提供相應(yīng)環(huán)節(jié)與證據(jù)內(nèi)容的對應(yīng)關(guān)系說明。證據(jù)不夠充分或無法找到證據(jù)的條目，通過專家咨詢達成一致。

1.3優(yōu)化康復(fù)護理流程對296例腦卒中病例患者住院過程的護理項目與護理流程進行回顧性分析，通過專家共識進行精簡優(yōu)化，確定腦卒中臨床康復(fù)護理路徑管理的時間為10～15d。

1.4臨床路徑手冊設(shè)計規(guī)范化文件包括臨床康復(fù)護理路徑表單、路徑納入標(biāo)準(zhǔn)表、路徑執(zhí)行方案、標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)范（SOP）、變異記錄單、實施效果評價表、滿意度調(diào)查表等。路徑表單為表格式，表格的橫標(biāo)題是住院時間順序，按入院第1天、第2天直到第10天、出院等時段劃分。表格的縱標(biāo)題是路徑內(nèi)容、執(zhí)行時間、簽名和備注。比如入院第1天路徑內(nèi)容為入院護理評估、入院介紹、衛(wèi)生處置、檢查、治療與護理、變異。而護理評估、入院介紹等每一項又有具體內(nèi)容。

2 腦卒中臨床康復(fù)護理路徑的應(yīng)用

2.1相關(guān)人員培訓(xùn)在科主任的主持下，培訓(xùn)全體醫(yī)生和護理人員，熟悉路徑，認(rèn)同和支持臨床康復(fù)護理路徑的開展。責(zé)任護士和小組人員負(fù)責(zé)具體落實臨床康復(fù)護理路徑內(nèi)容的實施、協(xié)調(diào)、監(jiān)督、評價等工作，及時調(diào)整、修訂路徑計劃，保證路徑中各項護理計劃按時完成，患者及時出院。

2.2納入和分組納入標(biāo)準(zhǔn)為急性期缺血性腦卒中患者，診斷標(biāo)準(zhǔn)符合全國第4屆腦血管疾病學(xué)術(shù)會議有關(guān)缺血性腦卒中的診斷標(biāo)準(zhǔn)，經(jīng)頭顱CT或MRI檢查確診，無明顯意識障礙并知情同意。在2010－03－2011－03某神經(jīng)康復(fù)科病房符合上述納入標(biāo)準(zhǔn)的156例病人中實施。采用隨機數(shù)字表方法對患者進行分組，對照組78例，康復(fù)護理路徑組78例。2組患者在性別、年齡、出血范圍肢體癱瘓和全身情況方面差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），藥物治療和檢查項目遵醫(yī)囑執(zhí)行。對照組依據(jù)腦卒中護理常規(guī)護理?？祻?fù)護理路徑組依照路徑護理。

2.3變異的處理一般變異，由護士長、責(zé)任護士和主治醫(yī)生討論變異原因，選擇處理措施；特殊變異，由護士長和責(zé)任護士提請護理部組織專家會診后處理或決定退出；患者出院后，討論總結(jié)變異問題和原因，制定干預(yù)措施，防止再次發(fā)生，必要時修正臨床路徑表；完成變異報告表，送至相應(yīng)機構(gòu)、醫(yī)護人員及路徑設(shè)計有關(guān)人員。

2.4評價和統(tǒng)計

2.4.1 功能評定：分別在對照組和康復(fù)護理路徑組患者入院24h后、出院前1d采用Barthel指數(shù)評定其日常生活能力（activities of daily living，ADL）。

2.4.2 患者并發(fā)癥發(fā)生率：主要包括肺部感染、泌尿道感覺、應(yīng)激性潰瘍、壓瘡等的發(fā)生率。

2.4.3 健康教育合格率：腦卒中防治知識測試合格人數(shù)÷被測試的總?cè)藬?shù)×100%。

2.4.4 患者滿意度調(diào)查：包括醫(yī)院環(huán)境、服務(wù)態(tài)度、治療效果、住院費用等方面的調(diào)查，得分≥95分為非常滿意，得分≥90分為滿意，得分≥85分為一般，＜80分為不滿。

2.5統(tǒng)計方法結(jié)果采用SPSS 13.0統(tǒng)計軟件包對數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計分析。計量資料采用t檢驗，計數(shù)資料采用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

3 結(jié)果

3.1 2組治療前后Barthel指數(shù)評分比較見表1。

表1 2組治療前后Barthel指數(shù)評分比較

3.2 2組患者并發(fā)癥比較對照組78例患者中，并發(fā)肺部感染者19例（24.35%）；泌尿道感染10例（12.82%）；應(yīng)激性潰瘍4例（5.01%），壓瘡1例（0.01%）。康復(fù)護理路徑組78例患者中，并發(fā)肺部感染者10例（12.82%）；泌尿道感染5例（6.4%）；應(yīng)激性潰瘍3例（3.84%），壓瘡0例（0.00%）。

3.3 2組患者滿意度比較康復(fù)護理路徑組患者滿意度為98.1%，對照組患者滿意度為92%。滿意度升高6.1%?；颊咂骄≡喝湛s短1.5d。平均住院總費用下降不明顯。

4 討論

近2年來，隨著臨床路徑開展的不斷深入，臨床護理路徑的建立和應(yīng)用也日臻成熟。腦卒中是神經(jīng)系統(tǒng)的常見病和多發(fā)病，存活者中50%～70%的患者遺留癱瘓、失語等嚴(yán)重殘疾，給社會和家庭及本人帶來沉重負(fù)擔(dān)，所以患者的康復(fù)護理尤為重要。

建立腦卒中臨床康復(fù)護理路徑，明確護士介入康復(fù)訓(xùn)練、健康教育等的時間及內(nèi)容，按照路徑的方法和進度對患者進行循序漸進的康復(fù)，并保持連續(xù)性的臨床應(yīng)用結(jié)果表明，與對照組比較，康復(fù)護理路徑組的Barthel指數(shù)明顯高于對照組，存在統(tǒng)計學(xué)差異，說明臨床康復(fù)護理路徑的實施，提高了患者日常生活活動能力。同時由于護理評價及時，診斷正確，康復(fù)護理目的明確，實施到位，患者和家屬配合意愿增強，患者滿意度大大提高。

國內(nèi)研究發(fā)現(xiàn)卒中后肺部感染發(fā)生率為25.26%，其中缺血性腦卒中后肺部感染率達23.61%［4］。泌尿系感染也是腦卒中患者常見的內(nèi)科并發(fā)癥之一，主要與部分患者有意識障礙、使用導(dǎo)尿管等有關(guān)。路徑實施過程中，采用保持皮膚清潔、翻身、使用氣墊床等措施，避免了壓瘡的發(fā)生。通過完善呼吸道防護方案而降低肺炎的發(fā)生。合理用藥以避免藥物致消化道出血。此外，及早進行康復(fù)治療，也可以減少并發(fā)癥的發(fā)生。

康復(fù)護理路徑組患者平均住院時間及患者住院費用均有下降。住院天數(shù)減少的原因可能如下：臨床護理路徑的實施路徑圖上明確了每天每一時間段的工作項目，護士對照路徑圖實施治療和護理，工作主動性增強，效率提高；患者及家屬的參與使患者感到自己受到重視，而更容易接受治療；并發(fā)癥的減少；護理工作流程中拖延和不必要的環(huán)節(jié)減少。

另外，由于有患者和家屬的共同參與，避免了由于個人水平和能力的不同而造成的護理缺陷，進一步提高了護理工作質(zhì)量。

［1］楊秀華，周聯(lián)生，郭志明 .腦卒中患者的早期康復(fù)和護理［J］.齊齊哈爾醫(yī)學(xué)院學(xué)報，2010，31（21）：3 490－3 491.

［2］吳袁劍云，英立平 .臨床路徑實施手冊［M］.北京：北京醫(yī)科大學(xué)中國協(xié)和醫(yī)科大學(xué)聯(lián)合出版社，2002：4.

［3］Cochrane Stroke Group Published Online，In－h(huán)ospital can path ways for stroke.［EB／OL］.［2009－01－21］.http：／／www.the cochranelibrary.com

［4］王威，陳路燕，劉建平 .腦卒中后肺部感染的危險因素與預(yù)后［J］.中華醫(yī)院感染學(xué)雜志，2007，17（7）：805－806.