腹腔鏡與開腹手術治療輸卵管性不孕的療效比較

蒯國林 許蘇華 裴曉紅

（江蘇省丹陽市第二人民醫院婦產科，江蘇丹陽 212300）

腹腔鏡手術具有手術時間短、創傷小、恢復快、粘連少、患者痛苦小等特點，它越來越受到廣大醫師及患者的認可，在婦科廣泛應用。本研究旨在比較腹腔鏡手術與開腹手術治療輸卵管性不孕的療效。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2006年5月—2011年4月在我院診治的輸卵管性不孕患者（包括原發性不孕和繼發性不孕）220例。納入標準：年齡20～35歲，月經規律（周期24～35 d），體質量指數（BMI）18～25 kg／m2，基礎卵泡刺激素（FSH）≤10 mU／mL、促黃體生成素（LH）≤10 mU／mL，無多囊卵巢綜合征，除外因異位妊娠或其他手術切除一側輸卵管者，行子宮輸卵管造影（HSG）除外輸卵管近端阻塞和整條阻塞的患者；患者有自主排卵或經促排卵反應良好（不少于3個卵母細胞），月經中期子宮內膜發育良好，男方精液常規檢查正常。

1.2 分組 測量患者身高、體質量，在月經第3天檢測FSH、LH；在月經前半周期用B超監測子宮內膜情況，在月經中期監測排卵情況。在患者知情同意下分成兩組：開腹手術組100例，年齡21～35歲，平均27.3歲，BMI（20.4±2.3）kg／m2，其中原發性不孕26例，繼發性不孕74例；術前HSG診斷兩側輸卵管通而不暢伴雙側或一側輸卵管積水58例，單側輸卵管通而不暢伴（或不伴）輸卵管積水42例；腹腔鏡手術組120例，年齡20～34歲，平均27.8歲，BMI（20.3±2.4）kg／m2；其中原發性不孕32例，繼發性不孕88例；術前HSG診斷雙側輸卵管通而不暢伴兩側或一側輸卵管積水69例，單側輸卵管通而不暢伴（或不伴）輸卵管積水51例。開腹手術組與腹腔鏡手術組在BMI、年齡、子宮內膜情況、排卵情況方面比較差異無統計學意義；兩組間原發性不孕、繼發性不孕患者的比例以及不同類型輸卵管病變的比例等差異亦無統計學意義。見表1。

1.3 手術方法

1.3.1 開腹手術 銳性分離輸卵管卵巢周圍粘連組織，盡量分離去除粘連帶，避免損傷輸卵管漿膜，使輸卵管恢復游離狀態；根據輸卵管阻塞部位的不同行輸卵管壺腹部造口術或輸卵管傘端造口術。

1.3.2 腹腔鏡手術 腹腔鏡下鈍性及銳性分離盆腔內粘連組織，游離雙側輸卵管及卵巢，剪開輸卵管壺腹部或傘部盲端，翻出黏膜，雙極電凝開口處邊緣漿膜，0／2可吸收線縫合2針，使其開口處外翻，沖洗盆腔，吸盡積血。開腹手術和腹腔鏡手術中，均需經陰道向宮腔推注稀釋的美蘭溶液。

表1 開腹手術組與腹腔鏡手術組的不孕類型及輸卵管病變類型比較n（%）

1.4 術后藥物應用及隨訪 患者第1次月經，在月經第8～13天，B超檢查宮內膜和卵泡發育情況，卵泡發育不好的患者于下次月經周期第3天開始應用氯米芬（CC）促排卵；在月經第8～13天發現卵泡發育欠佳者，用尿促性素（HMG）促進卵泡發育，促使1～2個卵泡在月經中期發育到直徑18 mm以上；子宮內膜發育欠佳者，用戊酸雌二醇促進子宮內膜厚度發育，使子宮內膜在月經中期≥8 mm，再肌內注射5 000～10 000U人絨毛膜促性腺激素（HCG）促排卵；指導患者性生活，提高妊娠率，隨訪1年內妊娠例數和異位妊娠例數。

1.5 統計學處理 采用SPSS 10.0軟件進行統計分析，顯著性檢驗采用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

1年內妊娠率分別為：開腹手術組28%（28／100），腹腔鏡手術組65%（78／120），差異有統計學意義（P＜0.01）；異位妊娠率分別為：開腹手術組5%（5／100），腹腔鏡手術組3.3%（9／120），差異無統計學意義（P＞0.05）。開腹手術組術前HSG診斷兩側輸卵管通而不暢伴兩側或一側輸卵管積水的患者妊娠率與單側輸卵管通而不暢伴（或不伴）輸卵管積水的患者比較，差異有統計學意義（P＜0.05）；腹腔鏡手術組，術前HSG診斷雙側輸卵管通而不暢伴雙側或一側輸卵管積水的患者妊娠率與單側輸卵管通而不暢伴（或不伴）輸卵管積水的患者差異有統計學意義（P均＜0.05）。見表2。

表2 開腹手術組與腹腔鏡手術組妊娠率、異位妊娠率比較n（%）

3 討 論

不孕癥在育齡婦女中比較常見，其中輸卵管性不孕占女性不孕的25%～35%，居于首位。輸卵管性不孕主要分為輸卵管遠端阻塞、輸卵管近端阻塞和輸卵管全程阻塞3種類型。近端或全程輸卵管阻塞手術效果不好［1］。輸卵管遠端阻塞是指輸卵管壺腹部和傘端的粘連和阻塞，大多為炎性反應所致，部分患者因為阻塞或炎性反應而出現輸卵管積水。輸卵管遠端阻塞的手術治療包括輸卵管粘連分離術、輸卵管壺腹部造口術、輸卵管傘端造口術、輸卵管切除術、輸卵管結扎術。本研究中患者均經HSG造影檢查，輸卵管切除術、輸卵管結扎術病例不納入研究。結果顯示，單側輸卵管通而不暢伴（或不伴）輸卵管積水較雙側輸卵管通而不暢伴雙側或一側輸卵管積水術后妊娠率高。

在微創手術出現前，開腹手術是輸卵管性不孕的首選治療方法，但開腹手術創面大，手術紗布、滑石粉對盆腔生殖器會對周圍臟器造成刺激，且手術時間長，術后易再次粘連。張煒等報告［2］，60%～90%的患者盆腔手術后形成盆腔粘連造成輸卵管再次不通或通而不暢，從而使妊娠率降低，使異位妊娠率升高。而腹腔鏡手術創傷小，通過器械操作可避免紗布、滑石粉等對盆腔生殖器與周圍臟器的刺激，并可進行術中沖洗，保持組織潤滑，在預防術后再粘連方面具有優點。此外，腹腔鏡還可放大術野，便于看清組織結構、準確地辨認病變，且顯微手術處理盆腔器官時非常輕柔，使組織損傷減少，也大大降低了術后盆腔粘連發生的概率。本研究開腹手術組術后妊娠率、異位妊娠率分別為28%、5%而腹腔鏡手術組為65%、3.3%。本研究局限性在于經 HSG選擇，篩除了輸卵管粘連及阻塞較重的患者；且術前術后經過監測卵泡和子宮內膜發育、促進卵泡發育、促進子宮內膜發育、促排卵等一系列措施，可能導致總妊娠率（包括妊娠和異位妊娠）較其他研究偏高。

［1］劉嘉茵，倪麗莉.輸卵管性不孕的治療策略和流程［J］.實用婦產科雜志，2011，27（8）：566－568.

［2］張煒，夏和霞.輸卵管型不孕的診斷與治療策略專題討論—輸卵管性不孕的病因和流行病學［J］.實用婦產科雜志，2011，27（8）：561－563.