呼氣末正壓通氣治療圍產期心肌病并發急性左心力衰竭5例分析

吳錦波，劉 斌，王志兵，潘光華

（東莞市虎門中醫院a.內科；b.麻醉科；c.婦產科，廣東 東莞 523938）

圍產期心肌?。╬eripartum cardiomyopathy，PPCM）是指既往無任何心臟病的基礎，患者妊娠最后1個月至產后5個月首次發生，以心肌受累為主的、原因不明的心臟擴大和心力衰竭［1－2］。圍產期心肌病與妊娠分娩有密切關系，孕婦往往由于發生充血性心力衰竭、心律失常、血栓或肺栓塞等導致死亡［2］。2007－2010年，東莞市虎門中醫院對5例PPCM并發急性左心力衰竭（簡稱急性左心衰）的患者在常規藥物治療的基礎上加用呼氣末正壓通氣（PEEP）治療，取得了較好的效果，報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇在本院治療的PPCM并發急性左心衰的患者5例，均符合《實用內科學》第12版急性左心衰的診斷標準［3］。年齡21～33歲，平均25.8歲，孕周38周。其中初產婦3例，經產婦2例，均為單胎妊娠；順產2例，剖宮產3例；合并妊娠期高血壓病者4例，合并貧血3例。新生兒無異常。5例產婦均于產后12～72h內發生急性左心衰，表現為典型的心衰癥狀和體征:胸悶、咳嗽、咯粉紅色泡沫痰、呼吸困難、端坐呼吸。體查:兩肺聞及濕啰音，血壓增高，肝臟腫大或上腹部不適，雙下肢水腫，心濁音界向兩側擴大，有奔馬律或第三心音，二尖瓣區可聞及收縮期雜音。超聲心動圖檢查均有左室擴大，腔內徑增大，以左室腔增大最為明顯［4］。超聲心動圖測量結果:左室收縮末期內徑＞45mm，左房內徑為40mm，舒張期前壁厚度≥11mm，舒張期室間隔厚度≥11mm，收縮力下降，收縮幅度＜25.0%。心電圖檢查示:有廣泛性ST段下降及T波倒置，均有竇性心動過速，可見室性期前收縮、房室傳導阻滯、心房纖顫等表現。X線檢查示:心影普遍增大，以左室為著。

1.2 治療方法

采取綜合治療方案:吸氧、低鹽、臥床休息、鎮靜、利尿、強心及營養支持，首選嗎啡3～5mg、速尿20mg靜脈推注，西地蘭0.2～0.4mg靜脈推注＞10min，給予硝酸甘油或硝普鈉靜脈滴注以擴張血管。同時予深靜脈插管，監測中心靜脈壓（CVP）；行動脈血氣分析，監測血pH值、血氧分壓（PaO2）和血氧飽和度（SaO2）等。經治療30min后患者缺氧癥狀不能緩解，動脈血氣分析提示PaO2＜6.67kPa和（或）二氧化碳分壓＞9.33kPa、pH＜7.25［5］，征得患者及家屬同意后，選用經口氣管插管，再接人工呼吸機，使用紐邦100M呼吸機（美國紐邦醫療器械公司），同步間隙指令通氣，潮氣量為6～8mL·kg－1，呼吸頻率為15～20次·min－1，吸／呼比為1:1.5，吸入氧濃度為40%～50%，個別情況短期用60%～80%。PEEP值設定由低到高，起始值設定在0.29～0.59kPa，逐步增加至7.84～15.68kPa。

1.3 觀察項目

在使用呼吸機前后觀察患者臨床癥狀的變化，如呼吸困難、咯粉紅色泡沫痰、濕羅音等。采用多功能心電監護儀監測心率、心律、血壓、SaO2等。同時使用低分子肝素抗凝，盡早口服血管緊張素轉換酶抑制劑（ACEI）和β受體阻滯劑。

1.4 統計學方法

2 結果

經PEEP治療后，5例患者病情迅速控制或好轉，由煩躁轉為安靜，對答切題，紫紺消失，呼吸困難癥狀明顯改善，心率、呼吸頻率減慢，血壓恢復正常，肺部濕啰音減少。SaO2和PaO2較治療前明顯提高，均好轉出院。PEEP治療前后各項監測指標的變化見表1。

表1 5例患者PEEP治療前后各項監測指標的變化

表1 5例患者PEEP治療前后各項監測指標的變化

＊P＜0.05與治療前比較。

治療時間 EF／% HR f／（次·min－1）MAP p／kPa CVP p／kPa pH PaO2 p／kPa SaO2 φ／%治療前 34.6±3.0 140.0±6.7 14.19±1.75 1.60±0.15 7.16±0.03 6.69±0.53 80.2±4.0治療后 52.0±4.3＊ 89.6±2.6＊ 12.13±0.72＊ 0.88±0.10＊ 7.39±0.02＊ 11.76±0.24＊ 95.2±0.8＊

3 討論

1937年，Gouley等首次描述了7例妊娠期充血性心力衰竭的病例。1971年，Demakis等首次定義了PPCM的診斷標準:1）發生于妊娠最后1個月或產后5個月內；2）無其他明確的心力衰竭原因；3）超聲心動圖證實為左室收縮性心力衰竭。PPCM總體發病率較低，美國平均1／4000妊娠，發展中國家較高，尤其是非洲國家為高發地區，海地甚至高達1／300妊娠［5］。近年來世界各地報道顯示PPCM平均發病率大約1／1485～1／4000妊娠，而且發病率有逐年增加趨勢，但目前國內尚無確切的發病率流行病學資料［5］。

PPCM是一種與妊娠和分娩有關的疾病，發病原因目前尚有爭論，可能是多種因素共同作用的結果。根據流行病學調查顯示:該病多與年齡偏大、肥胖、多次妊娠、多胎妊娠、妊高癥、高血壓、營養不良、遺傳性疾病、貧血、酗酒、免疫功能失調及內分泌紊亂等因素有關［4］。PPCM 的預后很大程度上取決于擴張的心臟能否恢復正常體積。如果經過治療心臟恢復正常，6個月內癥狀消失，平均生存時間為10.7年（2～21年），病死率為14.0%；如果經過治療心臟不能恢復到原來大小，85.0%的患者可在短期內死于心衰［4］。

急性左心衰患者常常迅速出現嚴重低氧血癥和高碳酸血癥，如不及時處理可導致全身器官的不可逆損害，病死率高。本研究中的患者最初并沒有發現患PPCM，正是由于急性左心衰的出現，進一步作超聲心動圖檢查才確診。筆者在常規藥物治療效果不明顯的基礎上果斷采用PEEP機械通氣，迅速改善氧合和氣體交換，減少患者的呼吸功，使更多的肺泡復張和開放，從而糾正低氧血癥。PEEP使呼氣終末時仍保持呼吸道壓力高于大氣壓，保持呼氣末小氣道的開放，使二氧化碳順利排出。呼吸末正壓大于肺泡臨界關閉壓，能避免肺泡的早期閉合，增加功能殘氣量，改善肺的順應性，提高SaO2，并使一部分失去通氣功能的肺泡擴張，增加氧的交換面積；同時PEEP還可以通過增加肺泡和胸腔內壓而減少靜脈回心血量，降低前負荷。通過正壓，肺泡內滲出液重吸收，促使肺水腫消退，改善換氣，提高PaO2，尤其適用于肺水腫、呼吸窘迫綜合征、胸腔積液較多的患者。由于正壓通氣使胸腔內壓力升高，影響靜脈回流，心搏量減少，血壓下降，嚴重時可引起循環衰竭，正壓過高時還可導致氣胸。因此，如何合理使用呼吸機和選擇呼吸機模式參數極為重要。PEEP應從0.29～0.59kPa逐漸增加至合適水平，在呼吸監護中嚴密注意其對心臟的影響，密切觀察血壓、心率及呼吸的變化，定時檢查血氣，在改善換氣的條件下，使用最低值，在PaO2保持在8kPa以上，肺水腫緩解時可考慮停用正壓通氣，觀察1～2d，即可拔管，不需要進行撤機試驗和撤機鍛煉［3，6］。

綜上所述，對于PPCM并發急性左心衰的患者，在綜合治療的基礎上，盡快應用PEEP通氣支持治療，合理又謹慎地調節呼吸機參數，能明顯改善心功能，降低病死率。當然，本組患者的急性左心衰全部發生在產后，如果產前出現心衰，會導致胎兒缺血、缺氧，容易發生胎兒宮內窘迫，因此應密切監測胎兒情況，應積極控制心衰，評價胎兒和孕婦風險，選擇時機及時終止妊娠，以免病情突然惡化，危及胎兒和孕婦安全。分娩后ACEI和β受體阻滯劑的長期應用可改善左室重構，提高患者生存率［7］。

［1］朱燕林，嚴曉偉.圍產期心肌病的診治分析［J］.北京醫學，2006，28（5）:260－262.

［2］Pearson C D，Veille J C.Peripartum cardiomyopathy.National heart lung and blood institute and office of rare disea（national institutes of health work shop recommendatioand review）［J］.JAMA，2000，283（5）:1183－1188.

［3］陳灝珠.實用內科學［M］.12版.北京:人民衛生出版社，2005:1331－1333.

［4］陳竹欽，胡冬梅.圍產期心肌病的病因診斷與治療［J］.中國實用婦科與產科雜志，1998，14（4）:203－205.

［5］孫堞賢，范中杰.圍產期心肌病診治進展［J］.心血管病學進展，2010，31（3）:399－402.

［6］何志捷，邱嘉民，黃子通.呼氣末正壓通氣輔助治療急性左側心力衰竭26例［J］.新醫學，2002，33（5）:287－289.