胰島細胞瘤的診斷和治療:附37例報告

楊 毅，肖勁松，湯恢煥

（1.桃江縣人民醫院普通外科，湖南 桃江 413400；2.湘雅醫院普通外科，長沙 413000）

胰島細胞瘤（islet cell tumors，ICT）是一種少見的腫瘤，發病率低，在所有胰腺腫瘤中的發生率為1.0%～2.0%［1］。由于復雜的臨床表現和腫瘤發生的隱蔽性，誤診或漏診率較高，部分患者被誤診為神經精神系統疾病而延誤治療。湘雅醫院普外科2001年7月至2010年7月共收治胰島細胞瘤患者37例，均經手術和病理診斷證實，筆者就其診治問題結合國內外文獻進行回顧性分析，報告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

本組37例，男16例，女21例，年齡15～73歲（平均41.7歲），病程2個月～11年（平均5.4年）。其中胰島素瘤26例，良性24例，惡性2例；胃泌素瘤2例，良性1例，惡性1例；胰高血糖素瘤1例，為惡性；無功能性胰島細胞瘤8例，良性5例，惡性3例。

1.2 臨床表現

26例胰島素瘤患者均有不同程度的Whipple三聯征表現:輕者表現為饑餓、出冷汗、肢端麻木等；重者表現為意識障礙，晨間叫不醒，表情淡漠，癲樣發作等。92.3%（24／26）每日加餐以預防低血糖發生，76.9%（20／26）有不同程度的體質量增加，61.5%（16／26）有過被誤診為癲和精神病病史。2例胃泌素瘤患者表現為頑固性多發性潰瘍及腹瀉。胰高血糖素瘤患者表現為多飲、多尿、臀部和四肢皮膚頑固性多發斑丘疹。8例無功能性胰島細胞瘤主要表現為間歇性上腹及腰背部隱痛不適，腹脹及腹部包塊，其中1例并發黃疸。

1.3 實驗室檢查

本組26例胰島素瘤患者空腹或昏迷發作時血糖波動在0.9～5.2mmol·L－1，且均有2次以上血糖≤2.8mmol·L－1；76.2%（16／21）糖耐量試驗降低，呈低平曲線；93.3%（14／15）胰島素釋放指數（IRI／G）＞0.3。2例胃泌素瘤患者空腹基礎胃酸分泌量（BAO）均＞20mmol·h－1。胰高血糖素瘤患者空腹血糖為14.6mmol·L－1，胰高血糖素＞500pmol·L－1。

1.4 影像學檢查

本組術前均行B超檢查，陽性率24.3%（9／37）；CT檢查25例，陽性率48.0%（12／25）；MRI檢查13例，陽性率53.8%（7／13）；術中B超檢查11例，陽性率90.9%（10／11）。

2 結果

2.1 手術結果

本組37例均行手術治療，術中探查發現腫瘤單發者33例，位于胰頭8例，胰頸體10例，胰尾15例；多發者3例（2例胰島素瘤，1例無功能胰島細胞瘤），2例2個均位于胰體部，1例3個分別位于胰體（1個）和胰尾（2個），1例胰島素瘤患者術中探查及術中B超均未發現腫塊。腫瘤大小在0.5～7cm之間，其中直徑≤2cm者27個，直徑在2～5cm之間的11個，直徑＞5cm者2個。見表1。

表1 腫瘤類型與腫瘤部位、大小的關系 例

手術方式:腫瘤局部摘除術22例，單純胰體尾切除術5例，胰體尾切除術＋脾切除術3例，胰十二指腸切除術5例，2例因發現肝臟轉移灶及廣泛腹腔淋巴結腫大，僅行活檢術。見表2。

表2 腫瘤類型與手術方式 例

2.2 術后結果及并發癥

26例胰島素瘤患者（其中包括1例術前、術中均未發現明顯腫塊者）術后血糖均有不同程度升高，1h內升高約 2.12～7.65mmol·L－1（平均2.93mmol·L－1）。術后第1天空腹血糖為5.2～16.3mmol·L－1。行 Whipple術后的胃泌素瘤患者BAO＜15mmol·h－1，僅行活檢術的患者術后BAO與術前無明顯變化。胰高血糖素瘤患者在術后第4天血糖降至正常。無功能胰島細胞瘤患者術后血糖無明顯改變。主要并發癥有胰瘺7例，腸梗阻2例，切口感染2例。經保守治療、切口換藥等處理，除1例胰瘺患者并發感染性休克家屬要求轉上級醫院繼續治療外（后治愈），其他患者均痊愈出院。本組無圍手術期死亡病例。

2.3 病理結果

37例患者均術后病理切片證實為胰島細胞瘤，其中惡性7例。

2.4 隨訪結果

37例中11例失訪，26例隨訪患者平均隨訪4.5年（3個月至12年）。2例僅行活檢手術的患者均在1年內死亡，2例惡性（無功能胰島細胞瘤1例，胃泌素瘤1例）患者由于腫瘤復發轉移3年內死亡。胰高血糖素瘤患者術后3個月四肢皮疹明顯好轉，至今已存活7年。隨訪期間良性病例全部存活。

3 討論

ICT可分為功能性胰島細胞瘤（functioning islet cell tumors of pancreas，FIT）和無功能性胰島細胞瘤（nonfunctioning islet cell tumors of pancreas，NFIT）2類，在所有胰腺腫瘤中的發生率為1.0%～2.0%［1］。FIT占60%以上，其中以胰島素瘤最常見，是器質性低血糖的常見病因［2］。J.L.Schlienger［3］報道，FIT中90%以上的胰島素瘤為良性，其他類型以惡性居多。本組FIT共29例，占78.4%，其中胰島素瘤26例，良性占92.3%（24／26）。NFIT是指具有胰島細胞組織學特征而無特異性內分泌激素過多所致臨床綜合征的腫瘤，發病率為二十萬分之一，占胰島細胞瘤的15.0%～40.0%，其 中 44.0% ～67.0% 為 惡 性［4］。 本 組NFIT共8例，占21.6%，其中惡性占37.5%（3／8）。

ICT臨床癥候群比較復雜，而且腫瘤體積多較小，位置隱蔽，漏診和誤診率比較高。FIT因分泌過多的激素導致出現相應臨床表現的癥候群，如胰島素瘤有典型的Whipple三聯征，但其92%以神經癥狀為主［5］，以至于臨床醫師常誤診為癲、癔癥精神分裂癥等病［6］。本組61.5%（16／26）有過被誤診為癲和精神病病史情況。故要提高對本病的認識，詳詢病史、誘發因素、發作時間及緩解方法等，檢測血糖和胰島素篩選可及時做出定性診斷。胃泌素瘤臨床表現為頑固的消化性潰瘍，胰高糖素瘤表現為反復慢性皮疹，早期較難識別，故誤診率高達90%以上［5］，值得警惕。V.Fendrich等［7］提倡對可疑患者常規測定血清鈣、PTH、胃泌素、PRL等激素水平，以排除多發性內分泌腫瘤。就無功能性胰島細胞瘤而言，缺乏早期或特異性的臨床癥狀，常因為腫瘤體積較大出現腹痛或腹部腫塊，或者是其他疾病的檢查中被發現［8］。本組無功能性胰島細胞瘤患者，6例為間斷發作上腹脹痛就診，2例為腹部腫塊就診。對此類患者有學者認為可行針吸細胞學檢查或穿刺活檢以明確診斷［9］。

胰島細胞瘤的術前定位主要依靠影像學檢查。但由于80%的胰島細胞瘤≤2cm，常用的定位方法如B超、CT、MRI等檢查敏感性較低［10］。有報道稱選擇性動脈鈣刺激靜脈采血測胰島素（ASVS）定位不依賴于瘤體的大小，對胰島素瘤，特別是對其他影像學檢查陰性的微小胰島素瘤術前定位準確性可達90%，但操作復雜，創傷大，臨床運用常受到限制［11］。美國研究機構顯示，術中探查結合術中超聲可檢測出90%以上的腫瘤［12］。本組11例術中探查懷疑胰腺占位患者中10例陽性（90.9%），結合國外的報道，筆者認為術中仔細探查結合B超是胰島細胞瘤術中定位的最有效的方法。

目前對胰島細胞腫瘤主張手術切除，根據腫瘤良惡性及腫瘤部位選擇手術方式。良性腫瘤一般直徑較小，可采用腫瘤單純摘除術或胰腺部分切除術；位于胰頸體部體積較大的腫瘤，單純摘除不能保證胰管的連續性，行中段胰腺切除術也可以獲得滿意的治療效果［13］。對惡性腫瘤應擴大手術切除范圍，R.S.Chamberlain等［14］認為，對于惡性胰島細胞瘤，在原發病灶行根治性切除同時，盡可能切除轉移灶及局部淋巴結能夠有效地延長患者生存時間。胰島細胞瘤術后最常見的并發癥是胰瘺，本組7例主要發生在胰十二指腸切除和胰腺部分切除患者，通過應用生長抑素、引流等保守治療后6例痊愈。筆者的體會是，在單純腫瘤摘除時，要沿腫瘤包膜和正常胰腺組織之間仔細分離，斷面要牢靠結扎；胰體尾切除時，主胰管斷端結扎后雙重縫扎處理胰體斷端；如胰腺質軟或創面較深，可考慮行胰腸Roux－en－Y吻合術，術畢在胰腺創面旁常規放置引流管。本組1例術中探查及術中B超均呈陰性，筆者認為，對于術前癥狀典型，但影像學檢查未發現明顯腫塊的胰島素瘤患者，可考慮行胰體尾切除。對根治有困難的患者化療也是有效的姑息治療，以緩解癥狀，延長存活期。但目前尚缺乏統一的化療方案，較常用方案是聯合應用鏈脲霉素和氟尿嘧啶或阿霉素［15］。

胰島細胞瘤預后較好，即使是惡性者，綜合治療預后明顯優于胰腺癌、胃腸道癌，一般5年存活率達50%左右［16］。因此，即便已發生轉移，也不應輕易放棄手術探查，應積極采取以手術為主的綜合治療。

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