口服普萘洛爾治療嬰兒顏面巨大血管瘤1例

李麗琴，吳 儉，吳星恒，陳 曉，劉 赟，郭竹秀

（南昌大學第一附屬醫院a.皮膚科；b.兒科，南昌 330006）

1 臨床資料

患兒，女，2個月。因左側顏面部包塊2個月，左眼睜開困難20d，于2011年12月21日至南昌大學第一附屬醫院就診?；純撼錾笞笱巯路揭娨恢睆郊s3cm不規則淡紅斑，逐漸增大、隆起，顏色加深，呈鮮紅色。生后1個月時于當地醫院就診，考慮血管瘤未予特殊治療（圖1A），家屬發現患兒左側臉頰皮下出現藍紫色質軟包塊，壓之體積可縮小，左側臉頰逐漸隆起，左眼受擠壓出現睜開困難。起病以來無發熱等不適?；純簽橥央p胞胎姐姐，人工喂養，生長發育正常，其妹妹無血管瘤?；純杭覍俜裾J心臟疾病家族史，否認哮喘疾病家族史。

體格 檢 查:T 36.4 ℃，P 132 次 ·min－1，R 32次·min－1，BP 82／53mmHg （1mmHg ＝0.133kPa），體質量4kg。左側下瞼、臉頰可見地圖形鮮紅色斑塊，面積約6.0cm×4.7cm，質軟，境界清楚，表面呈紅色分葉狀，皮下可觸及類圓形藍紫色包塊，境界不清，質軟，可壓縮，無出血，無破潰，左側臉頰較右側明顯隆起，左眼睜開困難（圖1B）。淺表淋巴結未觸及，其他系統檢查正常。實驗室及輔助檢查:血、尿、大便常規，肝腎功能，血糖，血清電解質檢查正常。甲狀腺激素:FT39.04pmol·L－1（正常值3～9pmol·L－1），FT429.26pmol·L－1（正常值9～25pmol·L－1），TSH正常?；純呵逍鸦顒訒r心電圖檢查示竇性心動過速。心臟彩超:房間隔中央見2mm連續中斷，考慮小房間隔缺損合并卵圓孔未閉。胸部正側位X線片及腹部彩超檢查正常。磁共振掃描顱腦（平掃）示:左側額面部可見一欠規則異常信號影，大小約6.0cm×4.7cm×3.4cm，境界欠清，呈稍長T1稍長T2信號，內部可見多發線狀分隔。腦實質內未見明顯異常信號影；腦溝、腦裂未見明顯加深；腦室系統未見明顯擴大；中線結構居中。采用酶聯免疫吸附法（ELISA）測得患兒血清中血管內皮生長因子（VEGF）水平明顯升高，為679.5μg·L－1（試劑盒為hVEGF，由 R＆D Systems，Inc提供）。診斷:1）血管瘤；2）竇性心動過速；3）房間隔缺損；4）卵圓孔未閉。治療情況:住院治療，第1天給予鹽酸普萘洛爾（湖北華中藥業）0.5mg·kg－1·d－1，即1mg口服，每12h1次，24h后血管瘤顏色變淡，瘤體變軟，左眼較入院時稍睜大（圖1C），維持原劑量治療2d；第4天改為鹽酸普萘洛爾1mg口服，每8h1次，連續3d；第6天（圖1D）患兒因受涼出現發熱，體溫達37.7℃，伴咳嗽，無咳痰，考慮上呼吸道感染，給予阿莫西林克拉維酸鉀0.2g靜脈點滴，下午熱退；第7天鹽酸普萘洛爾加量為4mg·d－1（1mg·kg－1·d－1），分4次口服，住院治療期間給予動態心電監護，定時查血糖、血鉀，未出現明顯不良反應，第8天帶藥出院，鹽酸普萘洛爾維持4mg·d－1。第17天門診復診，左側顏面部血管瘤較治療前明顯消退，雙側臉頰基本對稱（圖1E－F）。T 36.5℃，P 130次·min－1，R 32次·min－1，BP 80／52mmHg，血清電解質、血糖、心電圖等檢查正常，目前患兒仍在隨診觀察中，待治療4～6周后復查血管瘤彩超及血清VEGF水平。

2 討論

血管瘤是嬰幼兒最常見的良性腫瘤，新生兒發病率為1.1%～3.8%，到1歲時可高達10%～12%。男女比例為1∶（3～5）［1］。1982年J.B.Mulliken等［2］根據細胞生物學和皮疹自然病程特點，將血管瘤分為兩類:血管瘤和血管畸形。近年來的研究［3］表明，大部分草莓狀血管瘤可自行消退，可不急于進行治療，但如是混合性血管瘤和海綿狀血管瘤在早期增生過程中不及時治療，尤其在重要部位（如口、鼻、眼周等），可能導致功能障礙和（或）容貌破壞，如出血，潰瘍，感染，視覺、吞咽及呼吸障礙，甚至出現威脅生命的并發癥如充血性心力衰竭。

血管瘤的治療方法較多，如激素治療、硬化劑治療、手術治療、放射治療、冷凍治療及激光治療等。冷凍、放射治療易留瘢痕，手術治療許多情況下難以徹底切除，激光治療價格昂貴且其效果目前仍存爭議，多數人難以承受，硬化劑瘤體內注射也可能出現注射部位疼痛、組織壞死、感染等可能。2008年C.Leaute Labreze等［4］在使用普萘洛爾治療1例伴肥胖梗阻性心肌病和1例心輸出量增加患兒（皆患顏面部血管瘤）時發現血管瘤亦明顯好轉。近年來國內外有許多學者報道采用普萘洛爾治療不同類型和部位的血管瘤患兒取得較滿意的療效，且不良反應小。國內湯建萍等［5］用普萘洛爾治療225例兒童血管瘤療效顯著，無明顯不良反應，對其他治療方法失敗的患兒仍有效，可作為嬰幼兒血管瘤的一線治療藥物。目前認為普萘洛爾治療血管瘤的可能機制有［6］:1）對局部血管的收縮作用；2）抑制血管生成因子表達；3）加速血管內皮細胞凋亡；4）抑制內皮細胞血管生成及基質金屬蛋白酶9（MMP－9）的分泌；5）作 用G－蛋白信號等通路。其潛在的不良反應有心動過緩、低血壓、支氣管痙攣、嗜睡或失眠、夢靨、食欲降低、發汗、低血糖、暫時性肝酶升高等。首次用藥前3d行動態心電監測，如無不良反應，視病情及療效臨床劑量可逐漸增加至1～3mg·kg－1·d－1，分2～3次服用。另外停藥時劑量在2周內須逐漸減少，而不應突然停藥［5－6］。本例患兒為左側顏面部巨大血管瘤，左眼受擠壓睜開困難，在征得患兒家屬同意并簽用藥知情同意書后，采用口服普萘洛爾治療。治療前行頭顱磁共振檢查排外顱內血管瘤可能，普萘洛爾口服起始量為0.5mg·kg－1·d－1，治療24h后血管瘤顏色變淡，瘤體變軟，逐漸增加至1mg·kg－1·d－1并維持該劑量，治療第7天左眼能明顯睜大，治療第17天左側顏面較入院時明顯消退，雙側臉頰基本對稱?；純鹤≡浩陂g出現上呼吸道感染，并未因此停用普萘洛爾，觀察期間定期測血壓、心率、呼吸、血電解質、血糖、肝腎功能等均正常，未出現明顯不良反應。通過本例治療觀察，筆者認為口服普萘洛爾治療血管瘤，尤其特殊部位（口、鼻、眶周、外陰、乳房等）、面積大、部位深的血管瘤，不失為一種安全有效的治療手段。

圖1 1例嬰兒顏面巨大血管瘤的治療效果

［1］黃和平，胡瓊華.嬰幼兒皮膚增殖性血管瘤的治療進展［J］.中華醫學美學美容雜志，2005，11（1）:61－62.

［2］Mulliken J B，Glowacki J.Hemangiomas and vascular malformations infants and children:a classification based on endothelial characteristics［J］.Plast Reconstr Surg，1982，69:412－422.

［3］Mendiratta V，Jabeen M.Infantile hemangioma:an update［J］.Indian J Dermatol Venereol Leprol，2010，76（5）:469－475.

［4］Leaute Labreze C，Dumas de la Roque E，Hubiche T，et al.Propranolol for severe hemangiomas of infancy［J］.N Engl J Med，2008，358（24）:2649－2651.

［5］湯建萍，蔣艷玲，常靜，等.普萘洛爾治療225例兒童血管瘤療效及安全性初步分析［J］.臨床小兒外科雜志，2011，10（1）:33－35.

［6］何世英，張杰，丁勁松.普萘洛爾治療血管瘤的作用機制及其應用研究進展［J］.中南藥學，2011，9（4）:274－278.