腦卒中吞咽障礙患者吞咽功能改善前后的呼吸功能變化

尹秀玲，楊初燕，馮 珍，邵秀芹

（南昌大學第一附屬醫院康復醫學科，南昌 330006）

腦卒中后吞咽困難在急性期的發生率可達50%～70%［1］，吞咽障礙嚴重影響患者的營養攝取、疾病康復及生活質量。本研究采用頭控技術及體位治療腦卒中后咽期吞咽障礙患者，將其吞咽功能改善前后的呼吸功能變化報告如下。

1 資料與方法

1.1 研究對象及分組

選擇2008年10月至2010年8月在南昌大學第一附屬醫院康復醫學科住院治療的腦卒中患者40例，參照1995年全國第4次腦血管病會議確定的診斷標準，結合影像學檢查結果確診，根據吞咽造影檢查確診為單純咽期吞咽障礙患者，排除冠心病、心律失常、認知功能障礙及不配合治療者。按隨機數字表法分為治療組及對照組，每組20例，2組一般資料比較差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性，詳見表1。

表1 2組患者一般資料比較 例

1.2 治療方法

治療組:采用頭控技術結合呼吸訓練及姿勢調整，同時配合電刺激治療及攝食訓練。對照組:僅采用電刺激治療及攝食訓練。

1）頭控技術及姿勢調整［2］，每日 2 次，每次 20 min，共治療20 d。①下頜回縮適用于氣道返流者及咽吞咽延遲；聲門上吞咽適用于咽吞咽延遲（食團通過了觸發點但是沒有咽吞咽啟動）；下頜抬起適用于腭咽閉合差（鼻反流）；門德爾松法適用于喉提升降低；Shaker鍛煉適用于喉提升差者；聲門上吞咽適用于單側咽壁無力（損傷側滯留、梨狀窩滯留）。②仰頭吞咽適宜用于延遲啟動咽期吞咽、會厭谷滯留、舌根部后縮不足；轉頭主要用于單側吞咽功能減弱者；低頭吞咽適用于氣道反流者；側臥適用于梨狀窩滯留；臥位適用于喉提升降低。治療時注意姿勢調整與特殊治療技術相結合。

2）呼吸訓練。通過提高呼吸控制能力來控制吞咽時的呼吸:如吹肥皂泡，吹哨子及吹乒乓球；強化腹肌，學會快速隨意咳嗽，排除殘留食物，排除呼吸道有害物；通過學習腹式呼吸來緩解頸部肌肉過度緊張；縮口呼吸訓練，增大肺內壓力，增加1次換氣量，減少呼吸次數。每次治療10 min，每日2次，共治療20 d。

3）攝食訓練:①體位，一般讓患者取軀干30°仰臥位，頭部前屈，以后逐漸過渡至坐位進食。②注意食物的形態、黏度、表面光滑度、需要咀嚼程度及營養成分含量等。選擇適宜的溫度覺刺激，富含碳酸的、易于變形食物用于咽吞咽延遲訓練。③一口量，一般先以少量試之（3～4 mL），然后酌情增加至20 mL。以上訓練每日2次，每次20 min，共治療20 d。

4）電刺激治療:選用美國產VitalStim神經肌肉低頻電刺激儀。治療參數為雙向方波，波寬700 ms，頻率范圍30～80 Hz，刺激強度以患者感覺麻木感并有喉部緊縮感為宜，電極片并置于喉結兩側，每次治療30 min，每日2次，共治療20 d。

1.3 評價指標

2組治療前后均行吞咽障礙評定和肺功能檢查。吞咽障礙評定參照洼田氏飲水試驗［3］:Ⅰ級:能不嗆地1次咽下；Ⅱ級:分2次以上能不嗆地咽下；Ⅲ級:能1次咽下但有咳嗽；Ⅳ級:分2次以上咽下，并有咳嗽；Ⅴ級:屢屢嗆咳，難以全量咽下。通過肺活量、最長呼氣時間及每分鐘呼吸次數評定呼吸功能。

1.4 統計學方法

數據采用SPSS13.0統計軟件進行分析。計數資料采用卡方檢驗，組間吞咽功能評分比較采用Wilcoxon秩和檢驗。以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2組組內治療前、后洼田氏飲水試驗評定結果比較，差異有統計學意義（P＜0.05），組間比較治療組優于對照組（P＜0.05），見表2；治療組治療前后呼吸功能結果比較,差異有統計學意義（P＜0.05），對照組治療前后呼吸功能結果比較，差異無統計學意義（P＞0.05），見表 3。

表2 治療前、后洼田氏飲水試驗評定結果比較 例

表3 治療前、后呼吸功能結果比較

表3 治療前、后呼吸功能結果比較

*P＜0.05，△P＞0.05 與同組治療前比較。

最長呼氣時間t/s 肺活量V/mL 呼吸頻率f/（次·min－1）治療前 治療后 治療前 治療后 治療前 治療后治療組 20 2.30±1.10 7.47±1.08* 51±23 169±13* 23±2.42 21±1.72*對照組 20 2.26±1.16 3.10±1.24△ 56±30 71±14△ 24±3.61 22±2.67△組別 n

3 討論

腦卒中是引起吞咽障礙最常見的原因，吞咽障礙可導致誤吸、營養不良（發生率約為 40%［4］），嚴重者可引起吸入性肺炎［5］等并發癥的發生,增加了醫療費用,延長住院時間［6］。

腦卒中后吞咽障礙發生吸入性肺炎是因為吞咽相關肌肉的周圍性或中樞性神經損害，造成吞咽肌無力或運動不協調，口腔內和咽部壓力不夠，食物就難以從口腔向咽部及食管運送，同時舌骨及喉結構上抬幅度不夠，吞咽肌肉運動不協調，導致食物不能形成食團、向咽部移動困難、嗆咳及誤吸。由于口腔、鼻腔內混合有細菌的大量分泌物不能咽下而經喉部流入氣管、支氣管和肺泡中，導致吸入性肺炎的發生。并且腦卒中后神經肌肉損傷,植物神經功能紊亂，食管下段括約肌、胃平滑肌收縮無力、活動不協調，使食管下段括約肌、賁門處于開放狀態，易發生食物反流。有意識障礙的患者易并發咳嗽反射減弱，易發生嘔吐導致誤吸。患者咳嗽肌無力和咳嗽反射減弱，也是腦卒中后患者發生吸入性肺炎的重要原因，同時也增加患者的病死率［7-9］。

根據吞咽造影檢查發現，吞咽障礙患者主要表現為咽吞咽啟動延遲（食團經過腭但吞咽尚未啟動）、單側或雙側咽/咽壁麻痹或癱瘓、舌骨上提及前置程度降低、喉上提降低、氣道口封閉減弱、喉結構從上向下的關閉差、食管上括約肌打開不全等。本研究治療組采用頭控技術結合呼吸訓練及姿勢調整［2］，同時配合電刺激治療及攝食訓練，洼田氏飲水試驗效果優于對照組（P＜0.05）。

吞咽與呼吸均與延髓中樞有密切的關系，吞咽在吸氣的終末相或呼氣的初期相完成，吞咽的瞬間呼吸停止，吞咽完成后為呼氣相。呼吸訓練通過提高呼吸控制能力來控制吞咽時的呼吸，強化腹肌，學會快速隨意咳嗽，排除殘留食物，排除呼吸道有害物，通過學習腹式呼吸來緩解頸部肌肉過度緊張，縮口呼吸訓練，增大肺內壓力，增加1次換氣量，減少呼吸次數。本研究中病程在1周內的患者行肺功能檢查，要求患者有一定的配合能力，且能在坐位下進行，治療組有2例，對照組有3例患者因體位性低血壓出現頭昏，出汗未能行肺功能檢查。2組患者在治療前，因肺活量低，往往在吞咽結束時同時伴吸氣，引起誤吸，導致嗆咳、發熱、肺部感染。誤吸是吞咽困難最嚴重的并發癥,也是引起卒中后并發吸入性肺炎的主要原因［6］。治療組通過特殊治療技術及呼吸功能訓練，改善呼吸功能，在吞咽結束瞬間，患者可維持繼續呼氣狀態，避免誤吸的發生。吞咽功能訓練可改善呼吸，反之，呼吸功能的好轉同樣使吞咽功能好轉，形成良性循環，二者相互制約，同時相互依賴，電刺激治療及攝食訓練改善吞咽在此不作贅述，已有很多相關文獻［10-11］報道。本研究結果顯示，治療組呼吸功能改善明顯優于對照組。

總之，本研究通過采用頭控技術結合呼吸訓練及姿勢調整，同時配合電刺激治療及攝食訓練，能明顯改善腦卒中后咽期吞咽障礙患者的吞咽功能及呼吸功能，恢復經口進食，提高生活質量。

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