腸內營養泵用于預防呼吸機相關性肺炎的臨床觀察

胡亮華

（吉安市中心人民醫院心血管內科，江西 吉安 343000）

呼吸機相關性肺炎（VAP）是指患者在接受機械通氣治療48 h以后所形成的肺炎，是較為嚴重的醫院感染，也是導致患者住院時間延長、治療費用增加及醫院感染死亡的主要原因。有文獻［1］報道，在重癥監護病房（ICU）機械通氣患者VAP發生率高達9%～69%，比普通病房患者＞4倍；胃液或口咽分泌物的反流與誤吸被認為是VAP發生的一個重要原因，胃-肺途徑被越來越多的學者認為是VAP的重要發病機制之一。在ICU中，往往應用各種有效控制感染的方法來預防和控制VAP的發生，吉安市中心人民醫院2010年始采用營養泵持續泵入的方法取代傳統的推注鼻飼法，減少了胃液或口咽分泌物的誤吸和反流現象，有效地降低了VAP的發生率和機械通氣時間。

1 資料與方法

1.1 研究對象

選擇本院2010年3月至2012年3月入住ICU且無基礎疾病的顱腦外傷行機械通氣鼻飼患者80例為研究對象。入選標準:1）經口氣管插管；2）氣管插管留置時間＞48 h；3）氣管插管前無糖尿病、COPD等基礎疾病；4）氣管插管前無感染征象，未曾使用抗生素和免疫抑制劑；5）機械通氣時間＞72 h。按隨機數字表法將80例患者分成2組:觀察組43例，男 30 例，女 13 例，平均年齡（52.3±4.2）歲，平均病程（7.2±2.1）d；對照組 37 例，男 25 例，女 12 例，平均年齡（55.3±4.1）歲，平均病程（8.3±3.3）d。2 組患者年齡、性別、病情、臨床癥狀以及病程比較差異無統計學意義（均 P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

所有機械通氣患者均留置一次性硅膠胃管（F16號），經鼻腔插入胃內，證實在胃內后妥善固定并作好標記。腸內營養液全部采用紐迪希亞制藥有限公司生產的能全力，按患者平均總熱量100 kJ·kg-1·d-1計算液量:觀察組患者 1000～1500 mL·d-1，用腸內營養泵（英復特復爾凱，紐迪希亞制藥有限公司生產）24 h均勻持續滴注以稀濃度，小劑量低流速開始，并以患者耐受程度逐日增加，滴速一般為100～150 L·h-1，使用加溫棒持續加熱，使鼻飼液溫度始終保持在38～40℃。鼻飼開始至結束后1～2 h一直給予患者半臥位，抬高床頭30°～45°；對照組患者每次鼻飼前常規使用注射器抽取胃液，確認在胃內后反復抽吸、注射、間歇喂養，每次鼻飼200～300 mL，溫度38～40℃。根據鼻飼總量每日4次或6次分次喂養，采取平臥位或抬高床頭15°。

1.3 VAP的診斷標準

參照中華醫學會呼吸病學分會《醫院獲得性肺炎診斷和治療指南》［2］:1）使用呼吸機 48 h 后發病；2）與機械通氣前胸部X線片比較出現浸潤影或顯示新的炎性病變；3）肺實變體征和（或）濕性啰音，并具有以下條件之一者:外周血WBC＞10.0×109L-1或＜4.0×109L-1，伴有或不伴有核左移，體溫＞37.5 ℃，呼吸道有膿性分泌物，起病后從支氣管分泌物中分離到新的病原體。

1.4 觀察指標

比較2組患者胃液或口咽分泌物反流、誤吸及VAP的發生率。

1.5 統計學方法

組間比較采用t檢驗和χ2檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

觀察組患者胃液或口咽分泌物反流、誤吸和VAP的發生率均明顯低于對照組，見表1。

表1 2組患者胃液或口咽分泌物反流、誤吸和VAP發生情況比較

3 討論

減少VAP的發生,是減少護理并發癥、降低病死率及醫療費用的重要途徑。VAP發生機制為:1）呼吸道于全身防御繼之受損；2）口咽部定植菌“誤吸”；3）胃內容物的反流、胃和十二指腸定植菌逆行和移位。胃腸營養是影響VAP發生的重要因素,可維持宿主胃腸道和黏膜正常免疫防御功能以及宿主防御和細菌之間的平衡，減少定植細菌的移位,有助于降低VAP發生的危險性。但是接受腸內營養的患者經常出現胃容量過多、胃pH值升高、潛在病原微生物定植增加問題，而且放置胃管會減弱食管括約肌功能，可能造成消化道食物反流，定植菌逆行和易位，易引起患者誤吸和VAP的發生。當胃內容物超過140 mL即可引起反流。本研究觀察組采用持續滴注的方式，可避免鼻飼速度過快，引起大量胃殘留、腸功能降低和胃排空延遲等所致的誤吸，并使營養物質與胃腸道充分接觸，延長消化吸收時間，防止胃潴留，持續加溫可避免冷刺激致胃痙攣造成的嘔吐；泵注法鼻飼形成了一個封閉系統，減少了污染的環節，當胃管阻塞成胃內壓增高時，營養泵能提供及時報警，提示要排除阻塞或減少泵注量，防止胃內壓一過性增高而致胃內容物反流，并保證胃腸內營養的持續性，降低VAP的發生率。本研究觀察組胃液或口咽分泌物反流、誤吸及VAP的發生率均明顯低于對照組。

［1］劉慶華.呼吸機相關性肺炎預防研究進展［J］.國外醫學:呼吸系統分冊，2004，24（3）:122-124.

［2］中華醫學會呼吸病學分會.醫院獲得性肺炎診斷和治療指南（草案）［J］.中華結核和呼吸雜志，1999，22（4）:201-203.