米非司酮、甲氨蝶呤聯(lián)合中藥治療異位妊娠50例

婁 凌，歐陽愛林，柯金秀

（彭澤縣婦幼保健院婦產(chǎn)科，江西 彭澤 332700）

異位妊娠是婦產(chǎn)科常見的急腹癥之一，臨床治療以手術(shù)切除患側(cè)輸卵管為主，以達(dá)到最佳的臨床治療效果，但手術(shù)治療的弊端為創(chuàng)傷性大、并發(fā)癥多，費(fèi)用較高，且降低育齡婦女的生育概率，給此類婦女造成嚴(yán)重的心理及精神負(fù)擔(dān)。2009年2月至2011年5月，筆者采用米非司酮、甲氨蝶呤聯(lián)合中藥治療異位妊娠患者50例，并與用甲氨蝶呤治療的38例作對(duì)照，報(bào)告如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 入選條件

1）生命體征穩(wěn)定，無明顯腹腔內(nèi)出血表現(xiàn)；2）經(jīng)彩色多普勒超聲檢查異位妊娠包塊直徑≤4 cm；3）血 β-HCG＞2000 U·L-1；4）肝、腎功能正常，白細(xì)胞、血小板計(jì)數(shù)在正常范圍內(nèi)。

1.2 研究對(duì)象

選擇在彭澤縣婦幼保健院住院的異位妊娠患者88例，均符合以上入選條件。將88例患者按不同的治療方法分為2組:觀察組50例，年齡18～36（25.0±4.9）歲，孕 4.0～9.1（6.7±2.0）周，孕 1～6（2.9±1.9）次，產(chǎn) 0～2（0.9±0.6）次；對(duì)照組 38 例，年齡 19～39（27.0±4.4）歲，孕 4.5～8.3（6.0±2.4）周，孕 1～7（3.0±2.1）次，產(chǎn) 0～2（1.0±0.4）次。2 組患者的年齡、孕周及孕次、產(chǎn)次比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05）。

1.3 治療方法

觀察組采用米非司酮、甲氨蝶呤聯(lián)合中藥治療。米非司酮（北京紫竹藥業(yè)，批號(hào):43090811）50 mg·12 h-1口服，共 3 d；甲氨蝶呤（江蘇恒瑞醫(yī)藥有限公司，批號(hào):11080711）0.4 mg·kg-1·d-1，于第 1、3、5、7天共4次肌內(nèi)注射，并于口服米非司酮第2天加服中藥，其方藥組成為:丹參15 g，赤芍15 g，桃仁 9 g，蒲黃 10 g，敗醬草 20 g，三棱 9 g，莪術(shù) 9 g，無靈脂10 g，天花粉20 g，蜈蚣（去頭足）2條，如陰道流血時(shí)間長(zhǎng)伴低熱加金銀花15 g，連翹15 g，仙鶴草 20 g。1 劑·d-1，連服 7～10 d。對(duì)照組采用甲氨蝶呤0.4 mg·kg-1·d-1，于第 1、3、5、7 天共 4 次肌內(nèi)注射，若β-HCG水平在治療后第7天高于第4天則重復(fù)給藥1次，用量及用法同前。

1.4 隨訪

患者治療有效，療程結(jié)束復(fù)查肝、腎功能及血、尿常規(guī)正常后出院。通過信件和電話方式聯(lián)系。以后每7～10 d回本院監(jiān)測(cè)血β-HCG至正常，彩色多普勒超聲檢查包塊消失為止。如需生育者，出院后3～6個(gè)月來本院行輸卵管造影檢查。

1.5 觀察指標(biāo)

觀察2組患者治療前、治療4周后血清β-HCG水平的變化及治療后陰道流血停止時(shí)間、腹痛消失時(shí)間、盆腔包塊消失時(shí)間的情況。

1.6 療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)

有效:用藥半個(gè)月內(nèi)癥狀消失，包塊縮小≥50%～60%，血β-HCG下降＞50%；無效:用藥半個(gè)月出現(xiàn)手術(shù)指征而行手術(shù)治療患者[1]。

1.7 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

觀察組有效41例，有效率為82.0%；治療后9例腹痛加重，β-HCG持續(xù)上升，改行腹腔鏡或剖腹手術(shù)。41例患者中，陰道流血停止時(shí)間為7～24 d，腹痛消失時(shí)間為3～18 d，盆腔包塊消失時(shí)間為8～39 d，血清β-HCG恢復(fù)正常時(shí)間為7～28 d。對(duì)照組有效23例，有效率為60.5%；治療后15例腹痛加重，β-HCG持續(xù)上升，改行腹腔鏡或剖腹手術(shù)。23例患者中，陰道流血停止時(shí)間為10～30 d，腹痛消失時(shí)間為4～22 d，盆腔包塊消失時(shí)間為 12～45 d，血清 β-HCG恢復(fù)正常時(shí)間為11～36 d。2組有效率比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

觀察組治療4周后血清β-HCG水平明顯低于對(duì)照組（P＜0.05）。 見表 1。

表1 2組治療前后血清β-HCG水平的比較，U·L-1

表1 2組治療前后血清β-HCG水平的比較，U·L-1

*P＜0.05與對(duì)照組比較。

組別 n 治療前 治療4周后觀察組 41 2090.6±807.2 786.5±427.5*對(duì)照組 23 2142.4±767.3 1028.6±247.7

觀察組治療后陰道流血停止時(shí)間、腹痛消失時(shí)間、盆腔包塊消失時(shí)間均低于對(duì)照組（均P＜0.05）。見表2。

表2 2組治療后陰道流血停止時(shí)間、腹痛消失時(shí)間、盆腔包塊消失時(shí)間的比較 ，t/d

表2 2組治療后陰道流血停止時(shí)間、腹痛消失時(shí)間、盆腔包塊消失時(shí)間的比較 ，t/d

*P＜0.05與對(duì)照組比較。

組別 腹痛消失時(shí)間 盆腔包塊消失時(shí)間n 陰道流血停止時(shí)間觀察組 8.2±2.1* 20.3±5.2*對(duì)照組 12.6±4.2 28.5±7.141 11.2±3.5*23 17.3±4.6

隨訪3～6個(gè)月，觀察組34例、對(duì)照組19例在停藥4～6周后月經(jīng)來潮；觀察組29例、對(duì)照組15例于出院3～6個(gè)月來本院行輸卵管造影檢查，均通暢；觀察組24例要求生育者有12例宮內(nèi)受孕，對(duì)照組12例要求生育者有5例宮內(nèi)受孕。

不良反應(yīng):2組患者均表現(xiàn)為胃腸道反應(yīng)，觀察組 10例（24.4%），對(duì)照組 12例（52.2%），2組胃腸道反應(yīng)發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

3 討論

異位妊娠近年發(fā)病率有上升趨勢(shì)，且未生育者的發(fā)病率也有所增加，故保留患者的生育功能顯得尤為重要，手術(shù)治療有創(chuàng)傷性，且降低生育功能，保守治療降低了并發(fā)癥，最大限度保留了輸卵管的結(jié)構(gòu)和功能，達(dá)到保留生育功能的目的。隨著血清β-HCG監(jiān)測(cè)敏感性的提高和陰式B超的普遍應(yīng)用，異位妊娠的早期診斷有了較大提高，為保守治療爭(zhēng)取了時(shí)間。目前，國(guó)內(nèi)已有甲氨蝶呤并米非司酮配伍中藥保守治療異位妊娠成功的文獻(xiàn)[1]報(bào)道。

甲氨蝶呤的藥理作用是抑制二氫葉酸還原酶，干擾二氫葉酸還原為四氫葉酸，使DNA合成受阻［2］。甲氨蝶呤治療異位妊娠的作用主要表現(xiàn)在抑制滋養(yǎng)細(xì)胞的增殖，進(jìn)而影響中間型及合體型滋養(yǎng)細(xì)胞的形成，導(dǎo)致胚胎死亡。米非司酮是孕激素拮抗劑，可以競(jìng)爭(zhēng)性抑制蛻膜組織中的孕酮受體，導(dǎo)致網(wǎng)狀纖維溶解，使胚囊易于剝脫。二者協(xié)同作用，可加速絨毛、胚囊壞死，達(dá)到較好的治療效果。中藥主要作用在于活血化瘀，涼血止痛，促進(jìn)妊娠包塊吸收。現(xiàn)代藥理研究［3］表明，丹參、桃仁等活血化瘀藥物具有改善微循環(huán)、增加血管通透性、促進(jìn)妊娠包塊吸收的作用；三棱、莪術(shù)能提高血漿纖溶酶活性和單核巨噬細(xì)胞吞噬功能，促進(jìn)蛋白質(zhì)回收，軟化胚胎組織，吸收包塊周圍瘀血，有利于甲氨蝶呤發(fā)揮作用；蜈蚣有明顯地抗垂體及抗絨毛膜促性腺激素的作用；天花粉能使胎盤絨毛滋養(yǎng)細(xì)胞變性壞死，有協(xié)同甲氨蝶呤、米非司酮?dú)⑴咦饔茫s短療程，提高療效［4-6］。

任貴香等[1]報(bào)道，甲氨蝶呤配合中藥治療異位妊娠成功率達(dá)91.1%，不良反應(yīng)小，療程比單用甲氨蝶呤短。本研究結(jié)果顯示，觀察組有效率為82.0%，高于對(duì)照組的 60.5%（P＜0.05），雖能與文獻(xiàn)［1］報(bào)道的治愈率有一定的差異，但此結(jié)果進(jìn)一步提示中西醫(yī)結(jié)合治療能使血β-HCG下降幅度更明顯，包塊縮小或消失更快，同時(shí)也證實(shí)中藥具有化瘀散結(jié)、促進(jìn)包塊吸收的作用。

綜上所述，甲氨蝶呤、米非司酮聯(lián)合中藥治療異位妊娠較單純用西藥效果顯著，既克服了單純中藥殺胚效果緩慢的缺陷，又彌補(bǔ)了單純西藥治療不能使孕囊包塊吸收的不足，聯(lián)合用藥保守治療具有異曲同工之效，且避免了手術(shù)麻醉風(fēng)險(xiǎn)與術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生。另外，中西醫(yī)聯(lián)合保守治療方案具有可行性，減少了患者痛苦，改善了患者生存質(zhì)量，為異位妊娠藥物治療開辟了一條新途徑。

［1］任貴香，劉學(xué)遜.甲氨喋呤配合中藥治療異位妊娠85例分析［J］.中國(guó)民康醫(yī)學(xué)，2009，21（10）:1133，1153.

［2］歐俊，吳效科.異位妊娠的治療現(xiàn)狀［J］.中國(guó)實(shí)用婦科與產(chǎn)科雜志，2005，21（1）:59-60.

［3］洪莉，劉元姣.中西藥聯(lián)合治療未破裂異位妊娠的臨床觀察［J］.中國(guó)中西醫(yī)結(jié)合雜志，2004，24（11）:1018-1019.

［4］廖珍，陳光松，歐桂珍.三聯(lián)療法終止異位妊娠的臨床觀察［J］.中國(guó)中西醫(yī)結(jié)合雜志，2005，25（4）:358-360.

［5］芮廣海，李輝.中藥加米非司酮和甲氨喋呤治療輸卵管妊娠 31 例［J］.中國(guó)中西醫(yī)結(jié)合雜志，2005，25（7）:666-667.

［6］張培芹.米非司酮與甲氨喋呤分別聯(lián)合中藥保守治療45 例異位妊娠的臨床分析［J］.中國(guó)民康醫(yī)學(xué)，2009，21（19）:2430-2431.