嬰兒長期反復嘔吐318例病因分析

萬 宏，萬盛華，李香蓮

（江西省兒童醫院消化內科，南昌 330006）

嘔吐是嬰兒時期常見消化道癥狀之一，病因復雜，容易延誤診斷，影響療效及預后。若得不到及時正確的治療，則會影響嬰兒生長發育，易致嬰兒反復呼吸道感染，甚至猝死。本文將318例長期、反復嘔吐嬰兒的臨床資料回顧性分析如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

2009年4月至2012年6月,因長期、反復嘔吐收入江西省兒童醫院消化內科住院的患兒318例，均為非感染因素引起的、反復嘔吐超過15 d的病例。其中男191例，女127例，年齡1～12個月。噴射性嘔吐32例，非噴射性嘔吐286例；吐物為胃內容物，其中64例含膽汁，36例伴消化道出血（嘔血34例，黑便8例）。

1.2 實驗室檢查

入院后均先完善檢查明確診斷。318例患兒全部行胸腹部立位X線片、腹部彩超檢查。其他檢查:上消化道鋇餐186例，鋇劑灌腸34例，24 h食管pH監測152例，胃鏡102例，頭顱CT 31例。

1.3 病因分類

318例中，內科疾病147例，占46.2%，其中胃食管反流（GER）103例（占32.4%）、糜爛性胃炎23例（占7.2%）、喂養不當12例（占3.8%）；外科疾病171例，占53.8%，其中食道裂孔疝63例（占19.8%）、先天性肥厚性幽門狹窄32例（占10.1%）、先天性巨結腸27例（占8.5%）。詳見表1。

表1 318例嬰兒嘔吐病因分類

1.4 治療及轉歸

由內科疾病引起的147例患兒，通過生活護理指導、更換飲食及藥物對癥治療均好轉；由外科疾病引起的171例患兒，除2例顱內腫瘤患兒轉外院治療，目前情況不詳外，其他患兒均通過體位治療、復位或手術治療嘔吐好轉。

2 討論

318例嬰兒長期、反復嘔吐的病因由表1可知共16種。由內科疾病引起嘔吐147例（占46.2%），由外科疾病引起嘔吐171例（占53.8%）。

2.1 內科疾病

主要為GER、糜爛性胃炎、喂養不當等。

1）GER 103例（占32.4%）。GER是指胃內容物反流到食管，甚至口咽部，分為功能性GER和病理性GER。功能性GER常見于2個月月齡以下嬰兒，表現以溢乳為主，多發生在餐后，睡眠時較少發生，生長發育不受影響，隨年齡增長癥狀減輕，通常不需治療。病理性GER反流頻發，且持續時間長，多發生于臥位、睡眠及空腹時。上消化道鋇餐造影示5 min內有3次以上鋇劑反流至食管提示有反流。食管24 h pH 監測:BoiX-Ochoa綜合評分＞11.99和酸反流指數＞4%者診斷為病理性GER，并通過消化道造影除外器質性病變［1］。目前認為食管24 h pH監測是診斷GER的金標準。本組103例GER中，經食管24 h pH監測和上消化道鋇餐造影診斷43例，經食管24 h pH監測診斷29例，經上消化道鋇餐造影診斷31例。所有病例均予質子泵抑制劑奧美拉唑0.6～0.8 mg·kg－1·d－1，清晨口服，嘔吐均有好轉。

2）糜爛性胃炎23例（占7.2%）。嬰兒期糜爛性胃炎多因食物不耐受癥，特別是牛奶蛋白過敏引起，亦有些與幽門螺桿菌（HP）感染有關。本組23例均由胃鏡檢查確診，表現為胃黏膜的糜爛，病變部位以胃體為主且為多發性病灶。其中20例胃黏膜病理檢查顯示嗜酸性粒細胞浸潤，食物特異性IgG檢驗示牛奶蛋白IgG明顯升高，考慮此類患兒與牛奶蛋白過敏有關。予飲食回避治療，更換深度水解蛋白配方奶粉或氨基酸配方奶粉喂養后嘔吐好轉。另外3例胃黏膜病理檢查示HP感染（+），予三聯抗HP治療1周改洛賽克口服1周后減量至停藥，嘔吐均好轉。

3）喂養不當12例（占3.8%）。喂養不當的患兒多有開奶不當史，患兒哭鬧或哺乳時吞下大量氣體，哺乳次數過頻，哺乳量過多、頻繁更換乳品或濃度不合適，哺乳后即平臥或過早、過多地翻動嬰兒。對于這類患兒要加強其家長的生活護理指導，避免造成不必要的嘔吐。

4）其他。幽門痙攣多在生后即出現間隙性不規則嘔吐，多呈非噴射性，吐量較多，為乳汁或凝塊，不含膽汁，X線鋇餐可見胃蠕動活躍，但鋇劑排空慢，幽門管不延長，幽門竇部無鳥嘴狀改變［2］，用阿托品解痙治療后效果好。本組2例功能性便秘予通便、改善飲食及乳果糖口服后大便通暢，嘔吐好轉。另3例腎上腺皮質功能增生癥轉內分泌科予氟氫可的松和氫化可的松口服治療嘔吐好轉。

2.2 外科疾病

主要為先天性食道裂孔疝、先天性肥厚性幽門狹窄、先天性巨結腸等。

1）先天性食道裂孔疝63例（占19.8%）。此類患兒生后即可出現反復嘔吐癥狀，與體位有明顯關系。臥位嘔吐頻繁，立位癥狀可以減輕，常伴有嘔血。X線檢查為診斷本病最主要的方法，通過胸片及上消化道鋇餐基本可確定診斷及分型。滑動型先天性食道裂孔疝患兒可先試行非手術治療，部分患兒癥狀可自行消失，故1歲以內患兒以內科保守治療為主（常保持豎立位，少食多餐，給稠厚飲食）［3］。其余各型因有可能出現并發癥，應優先考慮手術治療。本組63例中22例行手術治療，其余均內科保守治療好轉。

2）先天性肥厚性幽門狹窄32例（占10.1%）。此類患兒多于出生后2～3周出現嘔吐，嘔吐物為奶汁，含較多凝塊并帶酸味，營養狀況差，有6例右上腹可觸及橄欖樣腫物，行鋇餐X線檢查和胃腸道彩超可確診。32例均行幽門肌切開術效果良好。

3）先天性巨結腸27例（占8.5%）。主要表現為低位腸梗阻，以腹脹、嘔吐、胎便排出困難為主要表現。腹部立位平片表現為低位腸梗阻征象。A.Pratap等［4］發現腹部平片對新生兒HD的診斷率可達89%。鋇灌腸如能見到明確的狹窄段和擴張段是診斷HD的重要征象。巨結腸確診的金標準是直腸黏膜吸引活檢。本組27例均手術治療好轉。

4）其他。消化道畸形檢查順序基本為胸腹部立位X線片、腹部彩超、上消化道鋇餐、鋇劑灌腸。本組其他消化道畸形均通過檢查確診后行復位或手術治療。2例顱內腫瘤患兒經頭顱CT確診后家屬要求轉外院治療。

總之，對于嬰兒長期、反復嘔吐應注意詳細詢問病史、喂養史，細致地觀察嘔吐的特點、嘔吐開始的時間、嘔吐與進食的關系、嘔吐方式、嘔吐物性質、排便情況、伴隨癥狀、前囟張力及全身體格檢查，尤其是腹部檢查，并完善相關輔助檢查，盡快明確病因后進行合理、規范的治療，預后良好。

［1］中華醫學會兒科學分會消化學組.小兒胃食管反流病診斷治療方案:試行［J］.中華兒科雜志，2006，44（2）:96-97.

［2］邵肖梅,葉鴻瑁,丘小汕.實用新生兒學［M］.4 版.北京:人民衛生出版社，2010:466.

［3］徐維，馮亮.小兒食道裂孔疝的外科治療體會［J］.臨床小兒外科雜志，2005，4（3）:216-217.

［4］Pratap A，Gupta D K，Tiwari A，et al.Application of a plain abdominal radiograph transition zone（PARTZ） in Hirschsprung’s disease［J］.BMC Pediatr，2007，7:5.