老年冠心病患者藥物治療與經皮冠狀動脈介入術+藥物治療的比較

汪鴻彬，梅志亮，王曉華，吳小和

（江西省人民醫院心血管內科，南昌 330006）

經皮冠狀動脈介入術 （percutaneous coronary intervention，PCI）是目前進行冠心病血運重建的重要方法，已經被證實可以減少急性冠狀動脈綜合征（acute coronary syndrome，ACS）患者的短期和長期病死率［1］。但2007年3月，在美國ACC會議上公布的COURAGE研究［2］認為，對于穩定型冠心病患者，行PCI+強化藥物治療與單純強化藥物治療相比，2組患者的主要終點事件（死亡、心肌梗死或腦卒中）沒有差別，均能明顯緩解心絞痛癥狀，但PCI+強化藥物治療組癥狀緩解率要高于單純藥物治療組。此研究對于年齡＞65歲的老年冠心?。ㄐ慕g痛型）患者沒有單獨進行對照研究，因為老年冠心病患者常合并有高血壓病及2型糖尿病，而且介入治療并發癥較多。本研究探討單純強化藥物治療及PCI+強化藥物治療對老年冠心病患者近期癥狀緩解及術后2年預后的影響。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選擇2008年4月至2010年4月在江西省人民醫院干部病房心內科住院、經冠狀動脈造影診斷為冠心?。ㄐ慕g痛型）的患者160例，男95例，女65例，年齡 65～82（70.1±7.6）歲。均排除伴有中、晚期惡性腫瘤，有智力、精神障礙及全身免疫系統疾病者。將160例患者按隨機數字表法分為單純強化藥物治療組（82例）和PCI+強化藥物治療組（78例）。2組患者性別、年齡、高血壓病、糖尿病、吸煙史及左室內射血分數等比較差異均無統計學意義（均P＞0.05）。見表1。

表1 2組患者的基本資料

1.2 診斷與療效標準

冠心病的診斷標準:經冠狀動脈造影提示其主要冠狀動脈或其分支狹窄≥50%。對行PCI的患者，盡量行狹窄部位的血管再成形術，要求最好能達到完全的血運重建。

PCI成功定義:通過冠狀動脈造影術前、術后的圖像對比，行球囊擴張術后血管狹窄＜50%；行冠狀動脈支架術后，血管狹窄＜20%，而且冠狀動脈血流正常。臨床介入治療成功定義:PCI成功+院內未發生心肌梗死或死亡。

1.3 治療方法

單純強化藥物治療組給予拜阿司匹林（拜耳醫藥保健有限公司，批號:20080078）100 mg·d-1抗血小板聚集治療，如果患者對拜阿司匹林不能耐受，則給予氯吡格雷（賽洛菲﹒安萬特杭州制藥有限公司，批號:20080090）75 mg·d-1；PCI+強化藥物治療組在成功植入支架后，給予拜阿司匹林100 mg·d-1、氯吡格雷75 mg·d-1抗血小板聚集治療。2組療程均為2年。2組患者的其他治療均與指南推薦的一致。

1.4 觀察項目

觀察2組患者住院治療期間和治療后2年隨訪期間心絞痛癥狀緩解、ACS及心源性死亡等事件發生情況。

1.5 統計學方法

2 結果

PCI+強化藥物治療組院內治療期間心絞痛癥狀緩解率高于單純強化藥物治療組（P＜0.05）；2組急性心肌梗死及心源性病死率比較差異均無統計學意義（均 P＞0.05）。 見表 2。 2 組均獲 24～28（22.5±3.2）個月的隨訪，PCI+強化藥物治療組心絞痛癥狀緩解率仍高于單純強化藥物治療組（P＜0.05），2組患者心源性死亡、急性心肌梗死的發生率比較差異均無統計學意義（均P＞0.05）。見表3。

表2 2組治療期間心絞痛癥狀緩解、急性心肌梗死及心源性死亡的比較

表3 2組隨訪期間心絞痛癥狀緩解、急性心肌梗死、心源性死亡及腦卒中的比較

3 討論

對于年輕的冠心病、穩定型心絞痛患者（≤65歲）而言，PCI是一種相當有效的治療手段，特別是當檢查出冠狀動脈只有1個或是少數病灶，這是可采取的低風險治療方法，也已經被證明可以減少ACS患者的短期和長期病死率［3］。但由于老年冠心病患者常合并有高血壓病、2型糖尿病、腎功能不全及慢性心功能不全等病史，且冠狀動脈多為彌漫性病變，有時還伴有小血管病變，具有冠狀動脈鈣化、冠狀動脈慢性完全閉塞及冠狀動脈內血栓等特點，行PCI時容易出現冠狀動脈內膜撕裂、急性閉塞及急性血栓形成等并發癥，介入治療難度較年輕患者明顯增加，而且術后發生局部血腫等手術并發癥較年青患者多見［4］。

本研究中入選的160例老年冠心病患者（＞65歲），均經冠狀動脈造影證實為有單支或多支冠狀動脈不同程度狹窄，明確診斷為冠心病。隨機分為2組后，分別行單純強化藥物治療及PCI+強化藥物治療，在院內治療期間，PCI+強化藥物治療組心絞痛癥狀緩解率明顯高于單純強化藥物治療組（P＜0.05）。隨訪2年后，PCI+強化藥物治療組心絞痛癥狀緩解率仍高于單純強化藥物治療組（P＜0.05），但2組患者急性心肌梗死、心源性死亡及腦卒中的發生率比較差異均無統計學意義（均P＞0.05）,這可能與冠心病是一種系統性疾病有關。冠狀動脈血流受限導致了心肌缺血和心絞痛，PCI后患者的冠狀動脈血流有所改善，心絞痛等臨床癥狀均有一定程度的減輕。冠狀動脈狹窄及冠狀動脈血流受限在抗血小板聚集、調脂、穩定斑塊等治療后，并不一定會誘發急性冠狀動脈綜合征和急性心源性死亡事件［5］。對于長期預后來說，狹窄程度并不重要，斑塊性質才是關鍵。預防發生ACS、心源性死亡的關鍵不是減輕或消除嚴重的狹窄，而是穩定斑塊，防止血栓形成。PCI能夠迅速解決局部狹窄，即刻獲得影像學上的收益，卻無法阻斷全身動脈粥樣硬化病變進展。而系統性藥物治療則通過對多種危險因素的積極干預，減少易損斑塊，降低ACS、死亡等臨床事件［6-7］。 因此對于那些只有輕、中度穩定型心絞痛的老年冠心病患者而言，只采用強化藥物治療也許更加合適，臨床醫生也許應該建議此類患者行強化藥物治療；而對于那些不能耐受的重度穩定型心絞痛患者及經強化藥物治療無效的老年冠心病患者，再考慮行PCI+強化藥物治療。

本研究結果顯示:160例老年冠心病患者分別采用單純強化藥物治療及PCI+強化藥物治療，2年后的ACS及病死發生率與是否行PCI無明顯差別。因本研究病例數較少，隨訪時間也相對有限，仍需要進行更大規模、更長時間的深入研究。

［1］King S B 3rd,Smith S C,Hirshfeld J W,et al.2007 focused update of the ACC/AHA/SCAI 2005 guideline update for percutaneous coronary intervention:a report of the american college of cardiology/american heart association task force on practice guidelines［J］.J Am Coll Cardiol，2008,51（2）:172-209.

［2］Boden W E，O’Rourke R A，Teo K K，et al.Optimal medical therapy with or without PCI for stable coronary disease［J］.N Engl J Med，2007，356（15）:1503-1516.

［3］Lin G A,Dudley R A,Lucas F L,et al.Frequency of stress testing to document ischemia prior to elective percut-aneous coronary intervention［J］，JAMA，2008，300（15）:1765-1773.

［4］郭永和，周玉杰，趙迎新，等.不完全血運重建策略對老年冠狀動脈多支血管病變患者預后的影響［J］.中國介入心臟病學雜志,2012,20（1）:9-11.

［5］O’Gara P T.The COURAGE （clinical outcomes utilizing Revasclarization and aggressive drug evaluation）trial:can we deliver on its proumise［J］.J Am Coll Cardiol，2010，55（13）:1359-1361.

［6］Naghavi M,Libby P,Falk E,et al.From vulnerable plaque to vulnerable patient:a call for new definitions and risk assessment strategies:part II［J］.Circulation，2003，108（15）:1664-1672.

［7］黃俊，王夢洪，鄭澤琪，等.經皮冠狀動脈介入治療（冠心病）2335 例臨床分析［J］.南昌大學學報:醫學版，2010，50（8）:40－42.