非酒精性脂肪肝患者血清同型半胱氨酸水平的研究

姚少芳，劉 琳

（1.陜西能源職業技術學院臨床醫學系，陜西 咸陽 712000；2.甘肅省中醫院白銀分院內科，甘肅 白銀 730900）

非酒精性脂肪肝（NAFLD）是一種與胰島素拮抗IR和遺傳易感密切相關的代謝應激性肝臟損傷，其疾病譜包括單純性非酒精性脂肪肝（NAFL）、非酒精性脂肪性肝炎（NASH）、脂肪性肝纖維化和脂肪性肝硬化4個從輕到重的病理階段［1］。普通人NAFLD的患病率為20%～33%，其中NASH和肝硬化分別占 10%～20%和2%～3%［2］。 近年來由于生活方式、飲食結構等的改變，NAFLD亦隨著肥胖、2型糖尿病、血脂異常等代謝相關疾病的增加而越來越引起人們的重視。

同型半胱氨酸（HCY）是人體內的一種含硫氨基酸，為甲硫氨酸和半胱氨酸代謝過程中的重要中間產物。已經證明:高同型半胱氨酸血癥是心血管疾病（CVD）的獨立預測因子［3］。 目前 NAFLD 血清HCY的變化仍有爭議［4］，本研究的主要目的在于進一步探索NAFLD患者血清HCY水平的變化及其臨床意義。

1 對象與方法

1.1 研究對象

本試驗采用單中心橫斷面研究方法。選取2009—2011年在甘肅省中醫院白銀分院經過肝臟穿刺活檢確診為NAFLD的患者31例（試驗組），同時選取同期22例健康體檢者作為對照組，記錄2組性別、年齡、體質量指數（BMI）等基本資料，分別測定2組對象血清中HCY、葉酸、維生素B12、胰島素水平，并計算穩態模型HOMA-IR。

1）試驗組入組標準:①年齡大于18周歲；②超聲檢查表現為“明亮肝”；③至少在肝臟活檢前6個月進行肝功能檢測；④按照NAFLD活動度評分標準（NAS）［5］對患者進行肝臟穿刺活檢。

2）對照組入組標準:①年齡大于18周歲；②超聲檢查和肝功能檢查均正常。對照組與試驗組按照年齡、性別及BMI變量進行匹配，鑒于倫理因素，對照組患者不予以肝臟穿刺術。

3）病例排除標準:①飲酒量大于 20 g·d-1；②肝硬化患者；③其他肝臟疾病患者（如病毒性肝炎、自身免疫性肝炎、藥物性肝炎、原發性膽汁性肝硬化、血色素沉著癥、肝豆狀核變性以及α-1抗胰蛋白酶缺乏癥等）；④1型糖尿病患者；⑤胰腺炎患者；⑥未控制的甲狀腺功能低下和甲狀腺功能亢進患者；⑦腎上腺功能不全患者；⑧腎功能衰竭患者；⑨凝血功能障礙者；⑩腫瘤患者；11○妊娠；12○有藥物依賴史者；13○在試驗開始前12個月內有如下藥物服用者:葉酸和任何B族維生素制劑、雌孕激素、糖皮質激素、噻唑烷二酮類藥物、胰島素、干擾素、他莫昔芬以及任何影響肝臟功能和凝血系統的藥物。

對所有研究對象均進行體格檢查，隔夜禁食后于第2日8:00至9:00在肝臟穿刺前獲取血液標本。肝臟穿刺術在超聲引導下進行，病理學檢查由1名有經驗的病理科醫生進行，且該醫生對患者的病史及實驗室檢查結果未知。

1.2 觀察指標與檢測方法

血清天冬氨酸轉移酶（AST）、丙氨酸轉移酶（ALT）、谷氨酰轉移酶（G-GT）、甘油三酯、高密度脂蛋白膽固醇（HDL-C）以及血糖檢測在血液標本獲取后的1 h內完成，設備采用Olympus AU2700自動分析儀。另一部分血清迅速在-30℃下進行冷凍，檢測其中胰島素、HCY、葉酸、維生素B12及血清鐵蛋白的含量；胰島素的檢測采用雙位點免疫化學發光法，設備采用Immulite 2500 immunoassay系統；葉酸、維生素B12、HCY的檢測采用免疫化學發光法，設備采用ADVIACentaur immunoassay系統。

1.3 統計學方法

2 結果

1）試驗組與對照組各觀察指標比較見表1。結果顯示2組血清HCY、葉酸、維生素B12水平差異無統計學意義（P＞0.05），試驗組收縮壓（SBP）、舒張壓（DBP）、AST、ALT、G-GT、血清鐵蛋白、甘油三酯、HDL-C、血糖、胰島素、HOMA-IR均高于對照組，差異具有統計學意義（P＜0.05 或 P＜0.01）。

表1 2組各觀察指標比較

表1 2組各觀察指標比較

組別 n 性別／例DBP TG ρ/（mg·dL-1）男 女年齡 ／歲 BMI/（kg·m-2） SBP p/mmHg p/mmHgAST/（U·L-1）ALT/（U·L-1）G-GT/（U·L-1）TC ρ/（mg·dL-1）試驗組 31 8 23 55±12 28.1±4.7 145±20 95±11 41±26 58±49 56±40 221±38 180±99對照組 22 5 17 53±10 28.6±5.0 124±18 81±10 20±5 19±4 21±17 219±40 121±60 P 0.898 0.635 0.525 0.001 0.012 0.001 0.001 0.001 0.385 0.022組別 n HDL-C ρ/（mg·dL-1）LDL-C ρ/（mg·dL-1）c/（μmol·L-1）葉酸ρ/（ng·mL-1）維生素B12ρ/（pg·mL-1）鐵蛋白ρ/（ng·mL-1）血糖ρ/（mg·mL-1）胰島素/（μU·mL-1）HOMA-IR HCY試驗組 31 50±7 130±40 13.5±2.7 12.7±4.8 398±120 110±71 110±21 16.7±11.1 4.2±3.8對照組 22 59±10 140±30 12.8±4.6 10.3±3.3 360±121 61±58 88±7 5.5±4.0 1.3±0.9 P 0.028 0.197 0.533 0.283 0.376 0.011 0.001 0.001 0.001

2）試驗組31例NAFLD患者中NAFL 15例，NASH 16例。將NAFL組和NASH組按照年齡、性別和BMI進行匹配，比較后發現NASH組血清HCY水平較NAFL組低（P＜0.05），而2組血清葉酸及維生素 B12 水平相當（P＞0.05）；與此同時，NASH 組HOMA-IR、NAFLD活動度評分（NAS）和血清 AST水平均較 NAFL 組高（P＜0.05 或 P＜0.01），其余指標，2組水平基本相當（P＞0.05）。 見表 2。

表2 NAFL組和NASH組各觀察指標比較

表2 NAFL組和NASH組各觀察指標比較

組別 n TG ρ/（mg·dL-1）男 女性別／例DBP年齡 ／歲 BMI/（kg·m-2） SBP p/mmHg p/mmHgAST/（U·L-1）ALT/（U·L-1）G-GT/（U·L-1）TC ρ/（mg·dL-1）NAFL 組 15 5 10 53±11 27.1±3.7 142±19 95±11 29±6 48±40 46±39 211±48 168±89 NASH 組 16 3 13 54±9 28.1±5.1 145±21 91±12 50±35 49±41 49±27 229±39 188±62 P 0.428 0.935 0.351 0.301 0.912 0.001 0.261 0.631 0.233 0.324組別 n HDL-C ρ/（mg·dL-1）LDL-C ρ/（mg·dL-1）c/（μmol·L-1）葉酸ρ/（ng·mL-1）維生素B12ρ/（pg·mL-1）鐵蛋白ρ/（ng·mL-1）血糖ρ/（mg·mL-1）胰島素/（μU·mL-1）HCY HOMA-IR NAS NAFL 組 15 51±8 113±34 15.7±3.1 12.2±3.8 388±110 99±46 100±19 10.1±9.9 NASH 組 16 49±10 143±10 11.3±2.6 10.1±3.7 379±121 93±48 98±11 15.5±7.0 P 0.808 0.291 0.013 0.273 0.876 0.731 0.091 0.1714.2±3.81.3±0.90.0312.6±1.55.9±4.30.001

3）根據肝臟組織學損傷的程度將NAFLD患者再次進行分組，并統計血清HCY水平，結果顯示:隨著肝硬化程度、匯管區炎癥程度以及肝脂肪變區域的增加，血清HCY水平呈下降趨勢，P值分別為0.005、0.029和0.021；但與脂肪變程度、肝小葉炎癥或氣球樣變無明顯關聯；血清葉酸和維生素B12與組織類型無關。見表3。

4）在Logistic回歸分析中，將NAFLD的組織學診斷，即NAFL和NASH作為因變量，將NAFL和NASH 2組中具有統計學差異的因素，如HCY、AST、血糖和HOMA-IR作為自變量，同時將年齡、BMI以及性別等因素也納入分析之中。在統計分析中，由于HOMAIR的分布并非正態性，因此先將其進行對數轉換。結果顯示:χ2=20.4（P=0.005），擬合系數R2=0.642。 HCY（P=0.045）、AST（P=0.023），以上 2 項指標均可作為NASH的獨立預測因素，但將HOMA-IR的對數進行回歸分析后得出P=0.852，無統計學意義。見表4。

表3 HCY與不同肝臟組織學損傷的關系

表4 NAFLD患者的Logistic回歸分析

3 討論

在本試驗中，雖然NAFLD患者與對照組相比血清HCY水平無明顯差異，但NASH患者血清HCY水平較NAFL患者低，而且，隨著肝硬化、匯管區炎癥以及脂肪變區域的擴大，血清HCY水平有降低的趨勢，并且可以獨立預測NASH的存在。起初筆者認為，隨著NAFLD嚴重程度的增加，IR的程度和血清HCY水平也會隨之升高，但試驗結果卻與之相悖。但較低的HCY水平可減少谷胱甘肽的合成，進而造成肝細胞對過氧化事件的敏感性增加，這或許是對以上試驗結果的解釋之一。

HCY是甲硫氨酸代謝的中間產物，其代謝途徑主要有2種:一種為甲基化過程，即通過葉酸循環途徑，由甲基四氫葉酸作為甲基供體，維生素B12作為輔因子，在甲硫氨酸合成酶的催化下形成L-甲硫氨酸，其中葉酸循環中的限速酶為5，10-甲基四氫葉酸還原酶；另一種為轉硫過程，由維生素B6依賴的胱硫醚β合成酶催化完成，代謝產物進入三羧酸循環或由尿排出。在甲基化過程中，甲硫氨酸是腺苷甲硫氨酸的前體，后者是磷脂酰膽堿合成過程中重要的甲基供體，如果可用的甲基含量過低，磷脂酰膽堿的合成就會減少，從而影響極低密度脂蛋白（VLDL）從肝臟的轉運，結果使脂肪在肝臟蓄積而引起脂肪肝。在硫化途徑中，胱硫醚水解生成半胱氨酸，從而進一步形成還原劑谷胱甘肽（GSH），低GSH在NAFLD的發病過程中扮演重要角色。

還有2項研究比較了NASH與NAFL患者血清HCY的水平［6-7］，結果與本次試驗基本一致，但不同的是，此2項研究未將NAFLD患者按照BMI與對照組進行匹配，而且沒有顯示血清葉酸及維生素B12的水平。目前，NAFLD患者血清HCY的水平仍存在爭議，也有研究顯示NAFLD患者HCY水平比對照組高［8］。

眾所周知，治療NASH的甘氨酸三甲內鹽是人類重要的營養元素之一，它通過食物源性膽堿氧化而來，是HCY轉化為甲硫氨酸唯一的甲基供體。NASH患者與健康對照組相比，血清甲硫氨酸和HCY水平無顯著性差異。對NASH用甘氨酸三甲內鹽進行為期1年的治療后，肝脂肪變程度較之前有了明顯改善，而且血清甲硫氨酸含量得到提高，但對于肝硬化、血清HCY水平和血清總抗氧化劑含量則無影響［9］。從此可以推測，甘氨酸三甲內鹽使得HCY向甲硫氨酸的轉化成為可能，從而增加了VLDL的裝配與轉運，因此該藥只可減輕脂肪肝的程度，而對肝硬化無效。

在慢性酒精中毒的患者中，高同型半胱氨酸血癥與脂肪肝常常伴隨出現，HCY的代謝與葉酸、維生素B6、B12密切相關，而在慢性酒精中毒中，以上這些物質往往較為缺乏。除此之外，血清HCY與病毒性肝炎、自身免疫性肝炎等其他肝臟疾病的關系還未明確，也有研究指出，其他肝病的患者中，血清HCY 水平較正常組升高［10］。

關于IR綜合征患者體內低HCY的報道還不多見，需要指出的是，在血糖處于正常值上限的健康人中，其BMI、血壓、甘油三酯以及纖溶酶原激活物-1的水平均較高，但HCY水平較無IR的人群低。

本試驗第1次比較了NASH患者和NAFL患者血清HCY的水平，并發現前者HCY水平更低，通過分析發現HCY可以作為NASH存在及其嚴重程度的獨立預測指標，但結果仍需大規模臨床試驗證實。與此同時，本試驗尚存在局限性，比如:1）由于技術原因，作為評估IR金標準的正常高血糖胰島素鉗夾技術在本試驗中未被使用，這在一定程度上影響了實驗的精確程度，但本試驗采用了被廣泛使用的HOMA-IR，其準確度相對較為可靠；2）實驗中未測定血清GSH和甲硫氨酸水平，因為在筆者看來，GSH和甲硫氨酸對實驗結果的影響較小，因為這2種物質在血清中的濃度同時取決于它們的產生和降解；3）筆者假設了在HCY甲基化過程和轉硫過程中酶的充分性，但未經過試驗證實；4）實驗中尚存在未考慮到的影響因素，比如膳食、生活習慣等。

鑒于以上局限性，要進一步明確血清HCY與NAFLD的關系，還需開展更大規模、包含更多調查變量的隨機試驗。

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