高容量血液濾過用于合并急性腎損傷的多臟器功能不全綜合征患者治療時機選擇

曾振國，劉 芬，江 榕，聶 成，丁成志，邵 強，錢克儉

（南昌大學第一附屬醫院重癥醫學科，南昌 330006）

高容量血液濾過 （high-volume hemofiltration，HVHF）是治療合并急性腎損傷（acute kidney injury，AKI）的多臟器功能不全綜合征（multiple organ dysfunction syndrome，MODS）患者的最有效手段。然而臨床上治療時機的標準很不統一，大多參照急性腎功能衰竭（acute renal failure，ARF）時“傳統的血透標準”，但這樣有可能使患者錯過最佳治療時機。本研究回顧性分析南昌大學第一附屬醫院重癥醫學科合并AKI的MODS患者在開始HVHF治療時腎功能的RIFLE分級狀況，同時將HVHF時的腎功能狀態為RIFLE-R級和RIFLE-I級的患者和同時期非HVHF（未行CRRT）治療腎功能狀態為RIFLE-R級和RIFLE-I級的患者按APACHEⅡ評分分為2組，比較各組內HVHF和非HVHF的住院存活率，探討RIFLE分級結合APACHEⅡ評分對指導合并AKI的MODS患者HVHF治療時機的價值。

1 資料與方法

1.1 病例資料

收集南昌大學第一附屬醫院重癥醫學科2005年1月至2011年12月因合并AKI的MODS而行HVHF治療的患者280例，男168例，女112例，年齡最大77歲，最小19歲。AKI的診斷按RIFLE標準（表 1）［1］，所有患者均符合 AKI的診斷標準和多臟器功能不全綜合征診斷標準［2］。

表1 AKI的RIFLE標準

1.2 研究方法

1.2.1 項目指標

收集的項目數據包括:1）患者的年齡、體質量、基礎疾病狀況；2）血肌酐（血Cr）:記錄 HVHF治療前血Cr的數值，基礎血Cr是根據患者以往健康體檢的肌酐值來確定，如無健康體檢的肌酐值則根據公式計算來確定［3］；3）HVHF 治療前 APACHE Ⅱ評分:記錄HVHF治療前患者的體溫、平均動脈壓、心率、呼吸頻率、A-aD2、PaO2、動脈血 PH、血清 Na+、血清K+、血球比積、白細胞計數計算出患者開始HVHF治療前 APACHEⅡ評分［4］；4）HVHF 治療后 90 d 的存活率:記錄HVHF治療后90 d的存活情況并計算90 d的存活率。

1.2.2 HVHF治療時機

大部分合并AKI的MODS患者的HVHF治療指證是按“傳統的血液凈化指征”，如出現血Cr大于442 μmol·L-1、高鉀血癥、水負荷過重嚴重酸中毒等，部分患者由于全身炎癥反應重，預計其腎功能受損可能會進一步加重且合并多臟器功能不全，則在血Cr升高，但未達到“傳統的血液凈化指征”時早期開始行HVHF治療。

1.2.3 HVHF治療方法

常規股靜脈穿刺，置美國Arrow公司生產的12Fr血管鞘管,應用德國Diapact連續性腎臟替代治療機，采用AV-600聚砜膜濾器，置換液采用Port配方，以 80 mL·kg-1·h-1前稀釋輸入，血流量 200～260 mL·min-1，超濾根據治療量和生理需要設定。無出血傾向患者應用肝素抗凝，根據所監測的活化部分凝血激酶時間調整肝素的用量，有出血傾向患者應用枸櫞酸抗凝。

1.3 研究分組和數據收集

根據280例患者行HVHF治療時的RIFLE分級，將患者分為R、I、F 3組，R組為RIFLE-R組，共37例、I組為RIFLE-I組，共36例、F組為RIFLE-F組，共207例，統計并比較3組患者的住院存活率。然后，將HVHF時的腎功能狀態為RIFLE-R級和RIFLE-I級的73例患者及同時期非HVHF（未行CRRT）治療腎功能狀態為RIFLE-R級和RIFLE-I級的80例患者，按APACHEⅡ評分分為2組:A組APACHEⅡ評分25～35分，共計83例，其中HVHF 43例，非HVHF 40例；B組APACHEⅡ評分為20～24分，共計 70例，其中HVHF 30例，非HVHF 40例，統計并比較各組內HVHF和非HVHF組的住院存活率。排除在RIFLE-R組和RIFLE-I組中其最終腎功能受損未達到RIFLE-F級的患者及HVHF治療72 h內死亡的患者。

1.4 統計學方法

2 結果

1）開始HVHF時3組患者的APACHEⅡ評分、血清Cr及住院存活率比較見表2。

表2 開始HVHF時3組患者的APACHEⅡ評分、血清Cr及住院存活率比較

2）按RIFLE分級及APACHEⅡ評分標準分組，比較組內HVHF與非HVHF住院存活率結果見表3。

表3 A組和B組內HVHF與非HVHF住院存活率的比較

3 討論

2002年ADQI工作組首次提出AKI的概念和統一的定義，將ARF的病程按腎小球濾過率標準或尿量標準分為危險（risk）、損傷（injury）和衰竭（failure）3期以及腎功能喪失（loss）和終末期腎衰竭（ESRD）2個臨床轉歸，即所謂的 RIFLE 標準［1］。

有研究表明，即使很輕微的肌酐升高都是死亡獨立的危險因素［5-6］。本研究結果也顯示，HVHF治療合并AKI的MODS患者時，腎功能狀況為RIFLE-F組患者的住院存活率明顯低于RIFLE-R和RIFLEI組（P＜0.01），表明在合并 AKI的 MODS 患者中，RIFLE分級標準對預后的判斷有一定價值，RIFLE標準的提出，對于早期診斷腎功能狀況為RIFLE-F時應積極行HVHF治療，而按“傳統的血透標準”進行腎臟替代治療，即少尿或無尿；肌酐＞442 μmol·L-1或 BUN＞30 mmol·L-1；電解質紊亂（血鈉、血鉀）；藥物難以糾正的全身性水腫；難以糾正的酸中毒等［7］有可能使患者錯過最佳治療時機。

在合并AKI的MODS患者中，為探討腎功能狀況為RIFLE-R和RIFLE-I時HVHF的治療時機，本研究將HVHF治療的RIFLE-R級和RIFLE-I級的患者，與同時期非HVHF（未行CRRT）治療且腎功能狀態為RIFLE-R級和RIFLE-I級的患者，按APACHEⅡ評分分為2組，結果顯示在APACHEⅡ評分高的患者中，HVHF組的住院存活率高于非HVHF 組（P＜0.05），筆者認為 APACHEⅡ評分高的患者全身炎癥反應也重，HVHF可以通過對炎癥介質的清除而達到降低全身炎癥反應和臟器保護作用，使得存活率提高，相反對于APACHEⅡ評分低的患者，HVHF治療則價值不大。因此對于APACHEⅡ評分高的合并AKI的MODS患者即使腎功能狀態為RIFLE-R級和RIFLE-I級，也應積極行HVHF治療。

總之，合并AKI的MODS的患者如腎功能狀況為RIFLE-F級，應積極行HVHF治療；對于APACHEⅡ評分高且合并AKI的MODS患者，即使腎功能狀態在RIFLE-R級和RIFLE-I級，也應積極行HVHF治療。

［1］Bellomo R,Ronco C,Kellum J A,et al.Acute renal failure－definition,outcome measures,animal models,fluid therapy and information technology needs:the Second International Consensus Conference of the Acute DialysisQualityInitiative（ADQI）Group［J］.CritCare，2004，8:R204-212.

［2］王今達，王寶恩.多臟器功能失常綜合征（MODS）病情分期診斷及嚴重程度評分標準［J］.中國危重病急救醫學，1995，7（6）:346-347.

［3］National Kidney Foundation.K/DOQI clinical practice guidelines for chronic kidney disease:evaluation,classification，and stratification［J］.Am J Kidney Dis，2002，39:266.

［4］Knaus W A,Draper E A，Wagner D P，et al.APACHE II:aseverityofdiseaseclassificationsystem［J］.Crit Care Med，1985，13（10）:818-829.

［5］Lassnigg A,Schmidlin D,Mouhieddine M,et al.Minimal changes of serum creatinine predict prognosis in patients after cardiothoracic surgery:a prospective cohort study［J］.J Am Soc Nephrol,2004,15:1597-1605.

［6］Chertow G M，Burdick E，Honour M，et al.Acute kidney injury，mortality，length of stay，and costs in hospitalized patients［J］.J Am Soc Nephrol,2005,16:3365-3370.

［7］俞森洋.危重病監護治療學［M］.北京:中國協和醫科大學出版社，1996:288.