結核性腦膜炎的治療

何 潔

（鄱陽縣人民醫院感染科，江西 鄱陽 333111）

結核性腦膜炎是肺外結核病中的重癥結核病，是常見的中樞神經系統感染性疾病。該病是結核桿菌侵入蛛網膜下腔所引起的腦膜結核性炎癥改變，除累及軟腦膜外，蛛網膜腦實質、腦血管也常常受累。按英國醫學研究委員會的分類［1］方法，結核性腦膜炎可分為Ⅲ期:Ⅰ期為無特異性癥狀和體征，無意識模糊及神經系統功能受損；Ⅱ期為腦膜刺激征，輕度神經系統功能受損（如腦神經麻痹）、運動功能異常；Ⅲ期為驚厥或抽搐，昏睡或昏迷，嚴重神經系統功能受損（如輕度癱瘓或全身麻痹）。如果用藥不及時，則病死率很高。2000年1月至2006年1月，鄱陽縣人民醫院感染科對收治的30例結核性腦膜炎患者在常規抗癆、激素及椎管注藥的基礎上，采用腦脊液置換及放腦脊液治療，取得了較好的效果，報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇在本科住院治療的結核性腦膜炎患者55例，均經詢問病史，腦脊液及頭顱 CT檢查后確診。其中男 36 例，女 19 例，年齡 16～62（34.5±3.2）歲，發病至入院時間 5～25（120.8±2.3）d。臨床表現:均有發熱、頭痛、嘔吐等腦膜刺激癥狀，其中意識障礙5例，肢體功能障礙3例，顱神經麻痹16例。將55例患者按隨機數字表法分為2組，對照組（25例）和治療組（30例），2組患者在性別、年齡、發病時間等方面比較差異均無統計學意義（均P＞0.05）。

1.2 腦脊液及影像學檢查

55例患者腦脊液及CT檢查結果見表 1—2。

表1 2組患者腦脊液檢查結果例

表2 2組患者CT檢查結果 例

1.3 治療方法

對照組:1）強化抗癆。 異煙肼 900 mg·d-1靜脈滴注，同時加用維生素B6200 mg·d-1靜脈滴注，以減輕毒性反應；利福平450 mg·d-1口服或利福噴丁600 mg·周-1，口服；吡嗪酰胺 500 mg，3 次·d-1，口服；乙胺丁醇 750 mg·d-1，口服，強化 4～6 個月。2）腎上腺皮質激素治療。應遵守早期、小劑量短療程遞減法的原則，地塞米松 10～20 mg·d-1，總療程為 6～8周。3）高顱壓者給予脫水、降顱壓治療。20%甘露醇250 mL,30 min內靜脈推注完，6～8 h 1次；速尿20～40 mg，2次·d-1。4）配合使用護肝藥及復合維生素。5）鞘內給藥治療。異煙肼 50 mg+地塞米松 2 mg，1～2次·周-1。6）對癥支持治療。

治療組:在對照組治療基礎上采用了如下方法。1）持續顱高壓腦脊液壓力＞29.4 kPa、應用脫水劑治療療效不佳者采用腰穿放腦脊液的方法，2～3次·周-1，每次緩慢放腦脊液約 10 mL，放液后再注入異煙肼50 mg+地塞米松2 mg。2）對于腦脊液蛋白定量＞3.0 g·L-1，并伴有蛛網膜粘連、椎管梗阻者，采用腦脊液置換治療［腰穿放腦脊液10 mL,緩慢注入等量近于體溫的生理鹽水，注入后停 3～5 min，抽出腦脊液（含部分生理鹽水）10 mL排掉，重復3次，再注藥，每周 2次］。應用上述方法治療 2～3個月。

1.4 療效判斷標準

治愈:臨床癥狀和體征消失，無后遺癥，腦脊液正常；好轉:臨床癥狀和體征好轉，有后遺癥，腦脊液正常或好轉；無效:臨床癥狀和體征及腦脊液均無變化；死亡。

1.5 統計學方法

2 結果

治療組治愈患者住院時間平均為（22.27±6.97）d，對照組治愈患者住院時間平均為（36.87±8.33）d，2組比較差異有統計學意義（P＜0.01）。2組療效的比較見表3。

表3 2組療效的比較

3 討論

結核性腦膜炎是結核分枝桿菌引起的以腦膜炎癥為主的特異性炎癥，是結核疾病中最常見也最嚴重的類型，如單純使用抗結核藥物，血藥難以通過血-腦屏障，難以迅速消除腦膜炎癥，致使病程遷延且易引起蛛網膜粘連，甚至腦室積水，病死率及致殘率很高［2］。結核性腦膜炎大多數源于血行播散，病變嚴重、累及范圍廣泛，主要病理改變為腦底腦膜與血管膜廣泛結核性滲出，腦動脈同時發生結核性動脈內膜炎或結核性全動脈炎、血栓形成，引起腦梗死和腦軟化。本研究結果顯示:及早行腦脊液置換、注藥聯合治療的療效明顯優于常規化療,治療組有效率為93.3%，明顯高于對照組的64.0%（P＜0.05）。 大量臨床研究［3-4］證實，腦脊液置換能置換出大量含有病菌和毒素的腦脊液，清除炎性滲出物，減少對腦膜的刺激，迅速改善臨床癥狀，同時能松解粘連，減少蛋白在腦膜的沉積，改善腦脊液循環，利于腦脊液的吸收，防止粘連；能迅速降低顱內壓，避免腦疝形成，也減輕水電解質紊亂。糖皮質激素在結核性腦膜炎中具有抑制炎癥反應、減輕滲出和水腫的作用，促進結核性腦膜炎和腦實質炎癥的消散和吸收，防止增生和粘連，并能緩解中毒癥狀，恢復受損的血腦屏障［5］。藥物鞘內注射可使腦脊液中的藥物濃度比肌內注射高幾十至幾百倍，異煙肼與地塞米松聯合應用，對于結核性腦膜炎的脊髓蛛網膜炎有顯著療效［6］。在常規抗癆治療的基礎上早期行腦脊液沖洗置換，注入異煙肼和地塞米松聯合治療可減少并發癥、改善預后、提高治愈率、縮短住院時間。本研究中治療組采用了在抗癆藥的基礎上同時放腦脊液及腦脊液置換的新療法，收到了較好的療效，使病死率有所下降。此方法具有一定的社會效益，值得臨床推廣應用。治療中應注意嚴格無菌操作，對顱壓過高者，腦脊液置換應非常慎重，應先脫水降顱壓，若顱壓高于39.2 kPa時,則應停止置換。

［1］Byrd T,Zinser P.Tuberculosis Meningitis［J］.Curr Treat Options Neurol,2001,3（5）:427-432.

［2］陳弟莉，陳陽美.結核性腦膜炎的治療進展［J］.重慶醫學，2008，37（4）:434-437.

［3］劉軍.腰穿置管持續引流治療重癥結核性腦膜炎［J］.現代中西醫結合雜志，2009，18（3）:296-297.

［4］王彥斌，古穎春，宋業琳.腦脊液置換聯合鞘內注藥治療結核性腦膜炎的動態療效觀察［J］.臨床內科雜志，2008，25（1）:61-62.

［5］黃仕雄，歐陽鋒，吳蟬姬.結核性腦膜炎診斷與治療進展［J］.海南醫學，2010，21（1）:15-17.

［6］常慧瀾，李鋒，關琦.結核性腦膜炎臨床診治分析［J］.中國實用醫藥，2010，5（10）:112-113.