鎖定接骨板內固定治療肱骨外科頸骨折的療效分析

朱愛平 李繼春 程國林 謝華

（江蘇大學附屬金壇醫(yī)院骨科，江蘇 金壇 213200）

肱骨外科頸骨折是一種常見的肩部創(chuàng)傷，好發(fā)于60歲以上人群[1]。對肱骨外科頸骨折行保守治療后，患者難以早期進行功能鍛煉，故肩關節(jié)功能的恢復時間較長。近年來鎖定接骨板逐漸被應用于肱骨近端骨折的治療。2007年1月—2011年12月我院對37例肱骨外科頸骨折患者行鎖定接骨板治療，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 37例患者中男性20例，女性17例；年齡24～78歲，平均（40.7±15.8）歲；骨折類型：單純性骨折10例，粉碎性骨折27例；致傷原因：車禍傷16例，跌傷10例，墜傷7例，打擊傷4例；按照Neer分型標準[2]：二部分骨折10例，三部分骨折15例，四部分骨折12例。所有患者均采用鎖定接骨板進行治療，其中25例患者在臂叢麻醉下完成手術，12例患者在全身麻醉下完成手術。術后末次隨訪時均按Neer百分制評分標準[2]對患者的肩關節(jié)功能進行評估，優(yōu)：90～100分，良：80～89分，可：70～79分，差：＜70分。

1.2 方法 患者取仰臥位，麻醉后消毒鋪巾，取三角肌胸大肌間隙入路，暴露肱骨外科頸骨折端。以大結節(jié)或肱二頭肌長頭腱溝為標志整復對位 ，對嚴重骨缺損者行植骨。骨折端解剖復位后，用克氏針作臨時固定。術中經C臂機透視確認復位情況后，在肱骨外側骨折近端用3～4枚鎖定螺釘以及1～2枚松質骨螺釘固定，在骨折遠端用3枚鎖定螺釘固定。對三角肌的肩峰部、肩袖或關節(jié)囊有損傷的患者，需行縫合修復，以增加肩關節(jié)的穩(wěn)定性[3]。術中被動活動肩關節(jié)以檢查固定是否可靠；沖洗傷口，放置負壓引流后逐層關閉傷口。

術后對患肢行三角巾頸腕懸吊，在懸吊期間對患肢積極進行循序漸進的肌肉功能鍛煉。患者術后第3天起進行肌肉等長收縮鍛煉，術后1周起進行鐘擺式鍛煉，術后2周起行肩關節(jié)被動內收、內旋等功能鍛煉。4周后根據(jù)X線片顯示的骨折線和骨痂生長情況，囑患者逐步行外展和上舉主動功能鍛煉。

2 結 果

本組37例患者均一期愈合。術后X線片顯示，骨折達解剖復位者29例，復位欠佳者8例。復位欠佳的8例患者中，1例為四部分骨折伴肱骨頭脫位，患者拒絕行肱骨頭置換術，故予以鎖定接骨板治療，術中予以肩袖、關節(jié)囊修補，術后X線片顯示為肩關節(jié)脫位，予以石膏、肩肘帶固定3周并配合功能鍛煉，2個月后肩關節(jié)完全復位，肩關節(jié)功能恢復滿意，見圖1。

圖1 四部分骨折伴肱骨頭脫位患者的X線片圖像

隨訪3個月后X線片復查顯示，37例患者骨折線均模糊，骨折斷端有骨痂形成。本組病例隨訪時間為12～52個月，平均（24.6±11.3）個月。末次隨訪發(fā)現(xiàn)，所有患者的骨折均達骨性愈合，無內置物松動及肱骨頭壞死等并發(fā)癥發(fā)生。典型病例三部分骨折術前及術后X線片見圖2。根據(jù)Neer百分制評分標準[2]，本組患者肩關節(jié)功能的情況為：優(yōu)24例，良9例，可4例；總優(yōu)良率為89.2%（33／37）。

圖2 三部分骨折術前及術后X線片圖像

3 討 論

肱骨外科頸骨折的保守治療方法主要包括閉合復位，小夾板、石膏固定，三角巾懸掛制動和外展支架固定等，但保守治療時患肢固定時間較長，無法早期進行功能鍛煉，從而影響肩關節(jié)功能的康復。采用普通鋼板對肩關節(jié)肱骨近端進行固定，同樣會使患者肩關節(jié)固定時間過長，且該方法固定力量較弱，易導致關節(jié)僵硬及肩部疼痛等并發(fā)癥。

對肱骨外科頸骨折的理想復位應最大限度保留患者肱骨頭的血供，保證骨折端固定良好，并便于患者盡早行功能鍛煉。單純肱骨外科頸骨折常伴有肩關節(jié)松弛，這是由于骨折后肩關節(jié)內有大量積血，關節(jié)囊內壓力增高，或因肌肉松弛、肌張力降低，造成肱骨骨頭與肩胛盂間隙增大，肱骨頭下移，所以在正位X線片上易被誤認為肱骨脫位。其實，這種情況時肩關節(jié)的關節(jié)囊是完整的，肱骨頭仍位于關節(jié)囊內，清除關節(jié)內積血或加強肩部肌肉的功能鍛煉后，肩部肌肉的張力恢復，肱骨頭即可復位，X線片顯示的關節(jié)內脫位現(xiàn)象也會消失。采用鎖定接骨板對肱骨外科頸骨折進行內固定手術后，患者可以早期行功能鍛煉，故有利于肩關節(jié)功能的恢復。

鎖定接骨板的優(yōu)勢在于：（1）鎖定接骨板解剖形狀平整貼切，無需塑形，可以最大程度地減少對軟組織的刺激；（2）鎖定接骨板改變了接骨板與骨骼間以摩擦力為基礎的傳統(tǒng)固定模式，使接骨板與骨面間壓力降至最低，保護了骨膜和骨的血運；（3）螺釘與接骨板的角度固定，使骨折復位后骨塊間、骨塊與鋼板間的穩(wěn)定性增加，對骨折端產生了良好的固定作用，尤其適合于骨質疏松患者；（4）鎖定接骨板固定效果良好，能夠使骨折塊、鎖釘及鋼板有機結合，且無需緊密貼附骨組織面，減少了骨折移位現(xiàn)象的發(fā)生，促進了骨折早期愈合；（5）鎖定接骨板類似于內固定支架，釘板間鎖定可以 防止螺釘退出以及內固定松動。鎖定接骨板固定后，患者可以進行早期的功能鍛練，促進肩部肌肉張力和肩關節(jié)功能的恢復，避免了肩關節(jié)僵直及骨折畸形愈合的發(fā)生。本研究中，37例采用鎖定接骨板手術治療的肱骨外科頸骨折的患者，術后肩關節(jié)功能優(yōu)良率高達89.2%。

綜上所述，在嚴格掌握適應證的基礎上，采用鎖定接骨板內固定治療肱骨近端骨折具有固定可靠、骨折愈合率高的優(yōu)勢，且便于患者早期行康復鍛煉，有利于肩關節(jié)功能的恢復。

[1]王亦璁，孟繼懋，郭子恒，等.骨與關節(jié)損傷[M].第4版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2007：756-757.

[2]Neer CS，2nd.Displaced proximal humeral fractures.Part I.Classification and evaluation.1970[J].Clin Orthop Relat Res，2006，442：78-82.

[3]方禮明，張亞軍，王博，等.手術與非手術治療老年肱骨近端骨折的療效分析[J].中華創(chuàng)傷骨科雜志，2012，14（1）：80-82.