初始透析終末期腎病的患者臨床特征分析

龔劭敏 鐘一紅 湯穎 許嶸 崔曉萌 丁小強

（復旦大學附屬中山醫(yī)院腎內(nèi)科，上海 200032）

我國慢性腎臟病（chronic kidney disease，CKD）和終末期腎病（end stage renal disease，ESRD）的發(fā)病率和患病率正逐年升高，2008年ESRD患病率已達79.1／100萬，發(fā)病率為36.1／100萬[1]。透析是治療ESRD的主要手段，患者的死亡率與透析初始的基本情況、合并癥及其實驗室檢查結果有關[2]。歐美、日本、港臺地區(qū)每年公布透析登記數(shù)據(jù)，國際公認的美國腎臟病與透析病人生存質量指導指南（kidney disease outcomes quality initiative，K-DOQI）、歐洲最佳實踐指南（European renal best practice／European best practice guidelines，ERBP／EBPG）每年不斷更新，以規(guī)范透析過程，減少并發(fā)癥，改善預后。我國各個地區(qū)也有登記數(shù)據(jù)，但缺乏完整的全國數(shù)據(jù)。建立中國的透析登記資料、探索中國人群的透析特征、指導我國的透析規(guī)范化治療迫在眉睫。本次研究目的在于了解2000—2008年在復旦大學附屬中山醫(yī)院初始透析的ESRD患者的基本特征、血清生化指標及其逐年的變化趨勢。

1 資料與方法

1.1 研究對象 2000年1月1日—2008年12月31日在復旦大學附屬中山醫(yī)院初始透析的ESRD患者，排除急性腎損傷。

1.2 研究方法 采用回顧性調查方法。

1.3 統(tǒng)計指標 患者的基本情況（性別、年齡、透析前腎臟病病程）、透析患者血管通路、急診與擇期透析比例、ESRD病因、合并癥、透析初始血壓、實驗室檢查結果及估算腎小球濾過率（eGFR）。

1.4 統(tǒng)計學處理 采用SPPS 17.0軟件進行統(tǒng)計學分析。各組率的比較采用行×列χ2檢驗，各組均數(shù)比較采用單因素方差分析。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結 果

2.1 性別、年齡分布 共入組1139例患者，其中男性691例（60.7%），女性448例（39.3%）；城市患者793例（69.6%），非城市患者346例（30.4%）；患者年齡13～95歲，平均年齡（53.8±16.9）歲，其中45～64歲患者占37.4%，20～44歲占29.3%，65～74歲占20.2%，≥75歲占11.4%，20歲以下1.7%。各年齡段男女患者比例和年齡分布無統(tǒng)計學差異。

2.2 腎臟原發(fā)病構成 1139例患者中，ESRD病因前3位依次為慢性腎小球腎炎653例（57.3%）、糖尿病腎病145例（12.7%）、高血壓腎病135例（11.9%）。慢性腎小球腎炎比例呈逐年增高趨勢（P＜0.001）；高血壓腎病的比例呈逐年下降趨勢（P＜0.001），見表1。

2.3 急診透析和擇期透析 有記錄的1113例患者中，急診透析557例，擇期透析556例。9年中透析患者構成差異波動較大（P＜0.001）。

557例急診透析患者急診透析原因分別為：嚴重消化道癥狀270例（48.5%），代謝性酸中毒162例（29.8%），急性心功能不全120例（21.5%），少尿或無尿83例（14.9%），高鉀血癥71例（12.7%），嚴重水鈉潴留33例（5.9%），難治性高血壓11例（2.0%），尿毒癥性腦病8例（1.4%）。

2.4 血液透析患者血管通路 有記錄的925例血液透析患者中，564例（61.0%）用頸靜脈導管，213例（23.1%）用動靜脈內(nèi)瘺，143例（15.5%）用股靜脈導管，其他血管通路包括直接動脈穿刺和人造血管瘺。頸靜脈導管使用率自2001年起呈下降趨勢，股靜脈導管使用率自2002年后呈增高趨勢（P＜0.05），動靜脈內(nèi)瘺使用率有所波動，見表2。

2.5 透析患者初始合并癥 1139例患者中，合并高血壓932例（82.0%）、糖尿病204例（17.9%）、心力衰竭106例（9.3%）、感染96例（其中肺部感染70例，尿路感染和腹膜感染各10例，上呼吸道感染3例，消化道感染1例，軟組織感染1例，感染性休克1例）（8.4%）、冠心病71例（6.2%）和腦梗死或腦出血64例（5.6%）。見表3。

表1 2000～2008年初始透析ESRD患者病因構成（%）

表2 2000～2008年初始血透患者使用血管通路構成（%）

表3 初始透析患者主要合并癥構成（%）

2.6 透析前病程及其主要血清生化結果

2.6.1 透析前病程 1070例患者有明確腎臟病病史，病程為（69.4±93.6）個月。自2001年起，平均病程逐漸縮短（P＝0.033）。

2.6.2 血壓控制情況 1139例患者初始透析時血壓（151.1±24.5）mmHg／（87.0±15.1）mmHg。各年齡組血壓分布呈近似倒“U”型，見圖1。

圖1 初始透析ESRD患者血壓水平

初始透析前，887例（77.9%）患者收縮壓≥140 mmHg和（或）舒張壓≥90 mmHg，僅252例（22.1%）患者血壓＜140／90 mmHg。45～64歲患者血壓控制率最低，但各個年齡組之間無顯著差異（P＝0.089）見表4。

2.6.3 主要血清生化結果 1139例患者初始透析時血紅蛋白73.2 g／L，血清白蛋白34.6 g／L，肌酐1005.9μmol／L，血鉀4.7 mmol／L，白蛋白糾正后血鈣2.2 mmol／L，血磷2.1 mmol／L，全段甲狀旁腺激素（intact parathyroid hormone，iPTH）326.7 pg／nL。

各年齡組患者中，20～44歲患者血紅蛋白顯著低于其他年齡組（P＜0.05），初始透析時血清肌酐最高；而75歲以上患者血鉀水平顯著高于其他組（P＜0.05），其余血清生化指標各組無顯著差異，見表5。

表4 各年齡組初始透析ESRD患者透析前血壓控制率（%）

9年中，血紅蛋白和白蛋白呈逐年顯著增高的趨勢（P＜0.05）；余血清生化指標逐年波動較大，而血鈣、血磷、iPTH數(shù)據(jù)缺失＞20%，其統(tǒng)計學差異可能無臨床意義。

2.7 估算的腎小球濾過率 采用簡化的MDRD公式、CKD-EPI公式估算eGFR。簡化的MDRD公式計算結果示初始透析時，51.6%患者eGFR＜5 mL／（min·1.73 m2），41.8%患者eGFR為5～10 mL／（min·1.73 m2）。CKD-EPI公式計算的構成比和簡化的MDRD公式相似，且eGFR＜5 mL／（min·1.73 m2）的患者比例高達60.8%，見圖2。

按簡化的 MDRD公式、CKD-EPI公式，1139例患者初始透析時eGFR分別（5.5±3.2）mL／（min·1.73 m2）、（5.0±3.1）mL／（min·1.73 m2）。不同年齡組中，20～449組患者初始透析時eGFR最低，僅為4.7 mL／（min·1.73 m2）。

自2001年起，患者初始透析時eGFR比較穩(wěn)定，波動在4.9～6.0mL／（min·1.73 m2），低于2000年水平（6.9 mL／（min·1.73 m2）），但逐年差異無統(tǒng)計學意義。

表5 初始透析ESRD患者血清生化指標（%）

圖2 初始透析ESRD患者eGFR

3 討 論

本研究中，1139例患者性別構成同國內(nèi)及國外透析登記數(shù)據(jù)基本相同[3－4]，但初始透析年齡低于上海市透析登記報告數(shù)據(jù)[3]（53.8歲比58.3歲），更顯著低于發(fā)達國家[5]；ESRD前3位病因同上海市數(shù)據(jù)大致相近[3]，但慢性腎小球腎炎的比例更高（57.3%比33.8%）。這些差異和本研究中30.4%的非城市地區(qū)患者有關。文獻報告[6－7]，目前我國非城市或欠發(fā)達地區(qū)ESRD患者以45～50歲青壯年為主，病因以慢性腎小球腎炎最常見；本次研究中的該類患者平均年齡僅44.5歲，67.7%患者ESRD病因為慢性腎小球腎炎。所以盡管糖尿病、高血壓等代謝性疾病所致的ESRD逐年增多，但在我國慢性腎小球腎炎仍然是不容忽視的ESRD病因，尤其在欠發(fā)達地區(qū)。

本研究中有29例患者ESRD病因為間質性腎病，藥物為最常見誘因，主要為馬兜鈴酸和抗生素。中草藥所致間質性腎病也是我國ESRD重要病因之一，臺灣地區(qū)亦有病例報道[8]。國外報道的間質性腎病多由非甾體類藥物、抗生素所致[9]。盡管在我國藥物所致ESRD所占比例不高，但通過合理用藥，尤其是中草藥，可以避免藥物所致的ESRD發(fā)生。

英國腎臟病登記數(shù)據(jù)[10－12]顯示，初始透析時43.1%的血透患者血壓＜140／90 mmHg，57%患者Hb＞100 g／L，63%血透患者血鈣達標；本研究結果與此存在很大差距：首先，僅22.1%患者透析前血壓＜140／90 mmHg；其次，透析初始血紅蛋白為73.2 g／L，透析前血磷遠高于正常范圍。但隨著促紅細胞生成素的使用，患者血紅蛋白呈逐年升高，白蛋白逐年增高也提示患者透析前營養(yǎng)狀況的改善。本研究結果顯示，我國ESRD病因同國外不同，更重要的是患者透析前的并發(fā)癥控制和管理情況不盡人意。

本研究僅23.1%初始透析患者血管通路為內(nèi)瘺，使用比例遠低于國外[13]。其原因可能和本中心高齡、急性心功能不全患者逐年增多，急診透析比例達50%，故靜脈導管使用率增高有關。此外，內(nèi)瘺使用率還同患者初始透析前專科隨訪時間相關。美國初始透析ESRD患者中，在腎病科隨訪12個月以上的患者內(nèi)瘺使用率達41.6%，而隨訪不足12個月和未隨訪的患者內(nèi)瘺使用率分別為33.3%和13%，且缺乏專科隨訪的患者在透析開始1年內(nèi)病死率顯著升高[14]。雖然本研究中ESRD患者平均病程長達69.4個月，但患者缺乏規(guī)律的專科隨訪，一些患者對血液透析存在恐懼心理，不愿透析從而延誤自體血管通路的建立，故內(nèi)瘺使用率自2001年后波動于20%左右。

表6 本研究與其他研究患者透析前的一般情況比較

目前各國指南關于透析開始的時機略有不同。美國腎臟病基金會[15－16]推薦當患者eGFR＜15 mL／（min·1.73 m2）可以開始腎臟替代或當eGFR＞15 mL／（min·1.73 m2），但出現(xiàn)嚴重消化道癥狀、酸中毒等并發(fā)癥時就應該開始透析；澳大利亞指南[17]推薦eGFR＜10 mL／（min·1.73 m2）并伴有尿毒癥并發(fā)癥時開始透析。本研究中患者初始透析eGFR僅為5.5 mL／（min－1·1.73 m2），盡管IDEAL（Initiating Dialysis Early and Late）研究[18]提出，患者在嚴密監(jiān)測和隨訪下可以至eGFR＜7 mL／（min·1.73 m2）時開始透析，但患者嚴重消化道癥狀、代謝性酸中毒、急性心功能不全的發(fā)生率均高于20%，急診透析的比例達50%，提示透析前隨訪和監(jiān)測不足，所以患者初始透析時機時滯后于指南要求。

綜上所述，本研究發(fā)現(xiàn)慢性腎小球腎炎仍是ESRD的主要病因，我中心患者開始透析時機晚，透析前并發(fā)癥治療不充分，酸中毒、急性心功能不全、電解質紊亂等急診透析事件發(fā)生率高，且這種不利情況并未見明顯逐年改善的跡象。其中20～44歲組患者透析前血壓控制率低，貧血程度重，初始透析時eGFR低。20～44歲是各種類型腎小球疾病好發(fā)年齡，但由于腎臟疾病起病隱匿的特點，患者未能及時就醫(yī)，或出現(xiàn)癥狀時未予重視，或未接受正規(guī)治療而延誤了時機；其次，由于患者處于青壯年期，對腎臟替代存在恐懼心理，不愿意透析，未能適時建立血管通路。而本研究中老年患者高血鉀、酸中毒比例高，iPTH水平更低，提示即使進行專科隨訪，患者并發(fā)癥控制仍不理想。近期英國學者研究[2]發(fā)現(xiàn)初始透析時年齡、合并癥、血紅蛋白、血清白蛋白、血清肌酐、血鈣可預測患者3年內(nèi)都因全因死亡。所以，腎臟專科醫(yī)師必須加強對高危人群早期篩查；對CKD患者進行定期隨訪，積極控制并發(fā)癥；幫助患者克服恐懼心理，為透析做好充分準備，以減少急診透析，改善預后和生存質量。

本次研究存在的不足有：（1）有部分數(shù)據(jù)缺失；（2）患者高血壓、貧血、腎性骨病等并發(fā)癥的治療方案有待于進一步研究；（3）由于本次研究僅為單中心結果，不能充分代表地區(qū)情況，尚有待于完善和補充多中心的數(shù)據(jù)。

[1]中國醫(yī)院協(xié)會血液凈化中心管理分會血液透析登記組.我國面臨快速增長的終末期腎病治療負擔[J].中國血液凈化，2010，9（1）：47-49.

[2]Wagner M，Ansell D，Kent DM，et al.Predicting mortality in incident dialysis patients：an analysis of the United Kingdom Renal Registry[J].Am J Kidney Dis，2011，57（6）：894-902.

[3]錢家麒.2008上海市透析登記報告[DB／OL].www.cnrds.org（2011.11.1）

[4]Nakai S，Masakane I，Shigematsu T，et al.Overview of regular dialysis treatment in Japan（as of 31 December 2007）[J].Ther Apher Dial，2009，13（6）：457-504.

[5]Nakai S，Suzuki K，Masakane I，et al.Overview of regular dialysis treatment in Japan（as of 31 December 2008）[J].T-her Apher Dial，2010，14（6）：505-510.

[6]閆國勝，趙顯國，李素珍，等.河南省血液透析患者原發(fā)病與流行病學調查[J].中國血液凈化，2008，9（7）：483-487.

[7]龔智峰，唐盛，彭小梅，等.2006至2007年廣西血液凈化中心新增血液透析患者流行病學分析[J].中華腎臟病雜志，2008，24（10）：765-766.

[8]Chang CH，F(xiàn)ang YW，Chen HS.End-stage renal disease in both husband and wife in Taiwan[J].Clin Nephrol，2009，72（4）：298-302.

[9]John R，Herzenberg AM，Renal toxicity of therapeutic drugs[J].Clin Pathol，2009，62（6）：505-515.

[10]Richardson D，F(xiàn)ord D，Glig J，et al.UK Registry 12thAnnual Report（December 2009）：chapter 9：Anemia variables in uk adult draysis patients in 2008：natimal and centre-specific analyses[J].Nephron Clin Pract，2010，115（Suppl 1）：C153-186.

[11]Dawnaya A，F(xiàn)arringtonb K，Castledine C，et al.UK Registry 12th Annual Report（December 2009）：chapter 10：Biochemistry profile of patien to recieving dialysis in UK in 2008：national and centre-specific analyses[J].Nephron Clin Pract，2010，115（Suppl 1）：C187-237.

[12]Harper J，Nicholas J，Webb L，et al.UK Registry 12th Annual keport（December 2009）：chapter 11：Blood pressure profile of prevalent patients recieving dialysis in UK in 2008：national and centre-specific analyses[J].Nephron Clin Pract，2010，115（Suppl）：C239-260.

[13]Collins AJ，F(xiàn)oley RN，Herzog C，et al.United States Renal Data System2008 Annual Data Report[J].Am J Kidney Dis，2009，53（Suppl 1）：S1-374.

[14]Akizawa T.Current Status of Dialysis Therapy and Related Clinical Guidelines in Japan[J].Japanese Association of Medical Science，2010，53（3）：185-187.

[15]Hemodialysis Adequacy 2006 Work group，et al.Clinical practice guidelines for hemodialysis adequacy，update 2006[J].Am J Kidney Dis，2006，48（Suppl 1）：S2-S90.

[16]Peritoneal dialysis Adeqneay work group，et al.Clinical practice guidelines for peritoneal dialysis adequacy[J].Am J Kidney Dis，2006，48（Suppl 1）：S98-S129.

[17]Kelly J，Stanley M，Harris D.The CARI guidelines：acceptance into dialysis guidelines[J].Nephrology（Carlton）2005，10（Suppl 4）：S46-S60.

[18]Bruce AC，Pauline B，Liliana B，et al.A Randomized，Controlled Trial of Early versus Late Initiation of Dialysis[J].N Engl J Med，2010，363（7）：609-619.