2型糖尿病患者慢性腎病的現狀調查

李湘 劉雅卓 王曉梅 段薇 曲建梅 張弢

（大連大學附屬中山醫院內分泌科，遼寧 大連 116001）

20年前，慢性腎小球腎炎是慢性腎臟疾病的首要病因[1]。近期流行病學調查[2]顯示，糖尿病和高血壓病是目前全球慢性腎臟疾病的兩個主要原因。慢性腎病早期常無典型臨床癥狀，容易失去治療的最佳時機。為明確糖尿病患者慢性腎病的伴發狀態，本研究對既往無已知慢性腎病的2型糖尿患者進行蛋白尿和腎功能檢測，為臨床診斷2型糖尿病伴發慢性腎病提供依據。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2009年1月－2009年8月大連大學附屬中山醫院內分泌科門診就診的無已知慢性腎病的2型糖尿病患者923例，年齡30～85歲。

1.2 檢測方法 測量患者的身高、體質量、血壓，計算體質量指數（BMI）。檢測空腹血糖（FPG）、糖化血紅蛋白（HbA1c）、總膽固醇（TC）、三酰甘油（TG），高密度脂蛋白膽固醇（HDL-c）、低密度脂蛋白膽固醇（LDL-c）。FPG、血脂譜采用全自動生化儀測定；HbA1c測定采用高效液相色譜法。測定患者3～6個月內不同日期的2次空腹晨尿。

1.3 診斷標準

1.3.1 蛋白尿評價標準[3]采用點尿測定尿白蛋白／尿肌酐的比值 （albumin-to-creatinine ratio，ACR），ACR＜30μg／mg為蛋白尿陰性；2次 ACR數值在30～299.9μg／mg為微量蛋白尿；ACR≥300μg／mg為臨床蛋白尿。

1.3.2 腎小球濾過率（GFR）的計算方法 采用腎病膳食改良試驗（MDRD）方程[4]計算GFR估計值（eGFR）。

1.3.3 慢性腎病分期采用美國腎臟病基金會制定的腎臟病預后質量指南（kidney disease outcome quality initiative，K／DOQI）[5]：1期 GFR正常或者升高，eGFR≥90 mL／（min·1.73 m2）；2期 GFR輕度下降，eGFR為60～89 mL／（min·1.73 m2）；3期GFR中度下降，eGFR為30～59 mL／（min·1.73 m2）；4期 GFR 重度下降，eGFR 為15～29 mL／（min·1.73 m2）；5期 腎功能衰竭，eGFR＜15 mL／（min·1.73 m2）；eGFR＜60 mL／（min·1.73 m2）為腎功能不全。

1.3.4 視網膜病變的分期 糖尿病視網膜病變診斷及分期參照2003年國際糖尿病視網膜病變工作組制定的分級標準[6]。

1.4 統計學處理 采用SPSS12.0軟件包進行統計分析。定量資料進行正態性檢驗和方差齊性檢驗，正態數據用均數±標準差（）表示，偏態數據以中位數（四分位數間距）描述。正態數據組間比較采用t檢驗或方差分析，非正態數據進行數據轉換或者采用非參數檢驗；定性資料計算構成比及率，率的比較采用χ2檢驗。多因素分析采用Logistic回歸分析。P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

2.1 研究對象的基本臨床特征 923例患者年齡30～85歲，平均（63±13）歲，男、女性比例相近（50.7%∶49.3%），見表1。男性患者年齡顯著低于女性患者；女性患者糖尿病病程顯著長于男性，女性高血壓者顯著多于男性，且女性患者TC和HDL-c顯著高于男性。

表1 923例研究對象的基本臨床特征

2.2 蛋白尿和腎功能評價

2.2.1 蛋白尿評價 397例（43.0%）糖尿病患者蛋白尿陽性，其中281例（30.4%）為微量蛋白尿，116例（12.6%）為臨床蛋白尿；女性蛋白尿陽性比例高于男性（47.0%比 39.1%，χ2＝7.960，P＝0.019）。按照蛋白尿程度將923例患者分為2組：蛋白尿陰性組和蛋白尿組（包括微量蛋白尿亞組和臨床蛋白尿亞組），3組患者平均年齡分別為61.8歲、64.5歲和66.2歲，見表2。糖尿病病程以臨床蛋白尿亞組最長，為12.5（7.3～18.8）年；蛋白尿陰性組最短，為5（1～10）年。校正年齡、性別及糖尿病病程的影響后，進行協方差分析，蛋白尿組患者收縮壓、TC、TG、LDL-c及FPG均顯著高于蛋白尿陰性組。

2.2.2 腎臟功能評估 研究對象慢性腎病1期、2期、3期、4～5期的例數分別為401（45.0%）、339（38.0%）、102（11.4%）和49（5.5%），見表3。923例患者中，腎功能不全者157例（17.0%）。女性腎功能異常者顯著多于男性（62.7% 比47.6%，χ2＝20.576，P＝0.000）。按照年齡分層后，女性腎功能異常者仍顯著多于男性（χ2＝9.432，P＝0.003）。

蛋白尿陰性組、微量蛋白尿亞組，臨床蛋白尿亞組腎功能不全患者比例分別為13.1%，14.2%和40.3%（組間比較χ2＝51.007，P＝0.000），見表4。蛋白尿陰性的患者中有50.2%已存在腎功能受損。

表2 蛋白尿分組臨床特征比較

表3 糖尿病患者腎功能狀態n（%）

表4 蛋白尿分組比較腎功能n（%）

2.2.3 蛋白尿和腎功能不全的相關危險因素分析以有無蛋白尿或者有無腎功能不全作為二分類因變量，年齡、糖尿病病程、視網膜病變程度、FPG、TC、TG、HDL-c、LDL-c為自變量，進行Logistic多元回歸分析，結果提示糖尿病病程、TC、視網膜病變程度是蛋白尿的獨立危險因素，見表5；年齡、視網膜病變程度和高血壓史是腎臟功能不全的獨立危險因素，見表6。

表5 2型糖尿病患者蛋白尿相關危險因素Logistic多元回歸分析

表6 2型糖尿病患者腎功能不全相關危險因素Logistic多元回歸分析

2.2.4 視網膜病變檢查 按照病變程度分為無視網膜病變、非增殖期視網膜病變和增殖期視網膜病變，蛋白尿陰性組、微量蛋白尿亞組、臨床蛋白尿亞組患者增殖期視網膜病變患者的比例分別為3.8%、6.7% 和17.6%，差異有統計學意義 （χ2＝44.594，P＝0.000）。

3 討 論

美國腎臟數據系統[7]顯示，糖尿病腎病在終末期腎病（end stage renal disease，ESRD）患者中占44.9%，其中3.9%為1型糖尿病，41%為2型糖尿病。流行病學調查[8]顯示，2型糖尿病患者蛋白尿發生率為5%～20%。蛋白尿與糖尿病患者致死和非致死性的心血管事件發生率顯著增高有關。微量蛋白尿和顯性蛋白尿是2型糖尿病心血管死亡發生概率強有力的預測因子[9]。本研究結果顯示，本組糖尿病病例近半數存在蛋白尿，蛋白尿組的患者大多伴有糖脂代謝異常，即存在更多的心腦血管病危險因素。

上海中心城區人群整群抽樣調查研究[10]發現，30歲以上2型糖尿病患者63.9%伴有慢性腎病，蛋白尿的患病率達49.6%。Logistic回歸分析顯示年齡、腰圍、收縮壓、肌酐和空腹血糖是慢性腎病的獨立危險因素。我們的研究結果顯示，無已知慢性腎病的2型糖尿病患者中腎功能異常者超過半數，腎功能不全者占17%；女性患者腎臟功能異常者多于男性，可能與女性平均年齡更大及病程更長有關。Logistic回歸分析顯示，年齡、視網膜病變和高血壓是腎臟功能受損的獨立危險因素。臨床蛋白尿亞組患者腎功能不全伴發率高于蛋白尿陰性組。文獻[11]報告，蛋白尿陰性的2型糖尿患者中約有10%的患者GFR下降。我們的研究結果顯示，蛋白尿陰性的2型糖尿病患者中50.2%已存在腎功能受損，其中13.1%的患者存在腎功能不全；而臨床蛋白尿陽性患者中40.3%有腎功能不全，這提示的變化對2型糖尿病患者應該密切關注腎功能的變化，以指導和調整藥物的應用。

英國糖尿病前瞻性研究（UKPDS）[12]指出，約51%糖尿病患者出現腎功能衰竭，但并無前期的蛋白尿。研究[13]表明，無蛋白尿而僅有GFR降低的糖尿病患者心血管疾病發生率增高。臨床工作中，糖尿病患者門診隨訪往往僅關注尿蛋白，而忽略定期檢查腎功能。美國腎臟病基金會和美國糖尿病學會建議[14]，2型糖尿病患者一經確診，應進行蛋白尿和血肌酐檢測，評價腎臟功能，隨后每年進行隨訪檢測，以盡早發現糖尿病腎病。早期給予適當的干預常能延緩糖尿病患者的慢性腎病進展，預防終末期腎病，降低腎病的病死率。

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