絲裂霉素C聯合粘彈劑在青光眼小梁切除術中的應用

徐鴻飛 王泓濤 陳云福

（江蘇省句容市人民醫院眼科，江蘇 句容 212400）

小梁切除術是目前治療各類青光眼的重要手術方法，結膜下組織纖維化和濾過泡瘢痕形成是小梁切除術失敗的重要原因。采用絲裂霉素C（mitomycin C，MMC）進行抗瘢痕治療的方法在國內外臨床工作中已得到肯定，其遠期效果也得到證實，主要的不良反應為早期持續的低眼壓、淺前房對黃斑功能造成的威脅。為彌補這一不足，我院自2008年以來在進行小梁切除術手術縫合結膜瓣前采用鞏膜瓣下及前房內注入少量粘彈劑的方法，取得了較好的效果，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2008年3月—2011年12月，我院收治各類青光眼擬進行小梁切除術的患者64例，隨機分為研究組和對照組。研究組（n＝32，38只眼），其中女性20例，男性12例；平均年齡58歲；原發性閉角型青光眼26眼，原發性開角型青光眼12眼；術前平均眼壓43.5 mmHg。對照組（n＝32，37只眼），其中女性19例，男性13例；平均年齡61歲；原發性閉角型青光眼28眼，原發性開角型青光眼9眼；術前平均眼壓41.6 mmHg。

1.2 方法 在顯微鏡下行小梁切除術，作以穹窿部為基底的結膜瓣，鞏膜瓣大小約5 mm×4 mm，用0.9%的氯化鈉液浸濕的棉片保護角膜，將吸有0.4 mg／mL的MMC棉片置于Tenon氏囊與鞏膜瓣床之間，注意避免接觸結膜切口，3 min以內去掉棉片，用0.9%的氯化鈉液100～150 mL充分沖洗瓣下及結膜囊，于鞏膜瓣下作小梁切除，切除小梁口大小2 mm×1.5 mm，切除相應虹膜根部，10-0尼龍線兩個游離角縫合鞏膜瓣2針。研究組于瓣下注入少量粘彈劑（1%gluey Healon，正大福瑞達公司生產）并進入前房，形成正常前房；對照組不用粘彈劑。10-0尼龍線縫合球結膜，使達到水密狀態，球結膜下注射地塞米松2.5 mg。術后用1%的阿托品及妥布霉素地塞米松滴眼液抗炎散瞳，每日觀察前房、眼壓及濾過泡。

2 結 果

2.1 術后淺前房的發生情況 術后觀察前房共7～10 d，淺前房按Spaeth分類。采用χ2檢驗研究組與對照組淺前房的發生率差異有統計學意義（P＜0.05）見表1。

表1 治療后兩組淺前房發生情況

2.2 術后眼壓變化情況 術后第1天研究組眼壓高于對照組；術后1周兩組眼壓無統計學差異；術后半年研究組眼壓與對照組無統計學差異，研究組眼壓＜21.0mmHg的有35眼，控制率為92.11%；對照組眼壓＜21.0mmHg的有34眼，控制率為91.9%；兩組差異無統計學意義（P＞0.05）。

2.3 術后濾過泡形成情況 術后半年參照Kenfeld分型將濾過泡分為4型，研究組35眼形成Ⅰ或Ⅱ型功能性濾過泡，對照組34眼形成Ⅰ或Ⅱ型功能性濾過泡，兩組差異無統計學意義（P＞0.05）。

2.4 術后并發癥 兩組病例中出現明顯前房反應者7例，經治療后完全消退；對照組有4例持續性低眼壓、2例黃斑病變以及3例脈絡膜脫離，在觀察或治療后均好轉或恢復；其他術后并發癥如角膜上皮反應在兩組均較多見，治療后均好轉。

3 討 論

青光眼濾過性手術主要目的是建立新的房水引流途徑，而小梁切除術是目前最常用的濾過性手術，但術后由于血－房水屏障的破壞及手術炎性反應均容易激活成纖維細胞增生，導致結膜下組織及濾過泡纖維化，術后2年的失敗率仍高達25%～30%[1]。

MMC是由頭狀鏈霉素菌層分離出的一種堿性抗腫瘤微生物，作用機制是與DNA分子雙螺旋形成交聯，破壞DNA的結構和功能，抑制有絲分裂和蛋白質的合成，對增生各期中的細胞均有抑制和殺傷作用，同時也作用于靜止期細胞，故MMC對成纖維細胞有強大的抑制作用[2]。MMC在小梁切除術中的應用主要依靠其烷化作用，破壞DNA的結構和功能，抑制增殖期細胞的DNA的復制，從而阻止術區血管再生及抑制成纖維細胞的增殖，減少濾過口瘢痕形成，所以術中適當應用MMC不僅能夠有效調節術后濾過道的愈合，提高手術成功率，而且還能使最終眼壓下降20%。

體外細胞培養發現MMC抗增殖作用是5-FU的100倍。許多實驗和臨床研究[3]證實，術中單獨一次應用MMC即可抑制纖維細胞增生，阻止濾過口纖維化，但作為非選擇性抗代謝藥，它主要的不良反應是造成持續的低眼壓，對黃斑功能構成威脅。為了彌補這一不足，我們在應用MMC的同時，聯合應用粘彈劑。透明質酸及其鹽是構成人體結締組織的主要成分，它作為大分子糖胺聚糖，分布于各組織間質內，是構成細胞間質和細胞外基質的重要成分，發揮細胞粘合、滲透壓調節等生理功能[4]。

在術中，當鞏膜瓣遠端的游離角（兩個角）各縫合1針被固定后，自鞏膜瓣下注入粘彈劑（1%gluey Healon），直視下可見根切孔附近有少許粘彈劑進入前房。粘彈劑首先起到維持、穩定前房作用，減少因此而引起的并發癥。其次，鞏膜瓣與鞏膜床之間的粘彈劑，使瓣與床之間的空間加大，避免傷口創面直接接觸，間接地抑制了愈合早期成纖維細胞的不斷增殖。再次，少量的粘彈劑在直視下通過小梁切口進入前房，在這個流程中，可借其粘彈性將鑲入切口的部分虹膜推入前房，使濾過口通暢。粘彈劑的彈性還可壓迫、阻止創面及虹膜的滲血，從而減少血塊堵塞濾過口的發生。

在小梁切除術中聯合應用MMC和粘彈劑既不影響其遠期效果，又可預防術后早期眼壓過低、淺前房、脈絡膜脫離及出血等，是一種較為有效的方法。

[1]謝依明，劉元榮，吳玉蓮，等.絲裂霉素C及可調節縫線在小梁切除術中的應用[J].眼外傷職業病雜志，2003，25（5）：326-328.

[2]胡富生，劉菲，錢愛軍.絲裂霉素C及可調節縫線在小梁切除術中的應用[J].臨床軍醫雜志，2009，37（4）：78-79.

[3]關航.眼科主治醫生400問[M].北京：中國協和醫科大學出版社，2004：32.

[4]凌沛學.透明質酸 [M].北京：中國輕工出版社，2000：162-173.