首次CT檢查正常的外傷性遲發性顱內血腫的臨床特點

江小偉 宋洋 蔡庭江 王棟 姜海 陳東 吳長周

近年來，隨著急救醫學的迅速發展，CT檢查的廣泛應用，外傷性遲發性顱內血腫(delayed traumatic inlracerebral hanaatoma，DTICH)的報道逐年增加，其危害性也越來越受到臨床醫師的重視，及時診斷與恰當的治療是改善預后的關鍵。而首次CT檢查正常的DTICH臨床更具隱匿性，容易被忽視而延誤診斷和治療，從而導致嚴重后果。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集我科2001年收治的首次CT檢查正常的DTICH患者45例為研究組，隨機抽取同期首次CT檢查異常的DTICH患者48例為對照組。研究組平均年齡(33±11)歲，對照組(53±14)歲，差異有統計學意義(t=7.215，P＜0.05);2組性別比差異無統計學意義(χ2=0.434，P＞0.05)。見表1。

表1 2組入院時一般資料比較例

1.2 臨床表現 研究組：入院時格拉斯哥(GCS)評分：平均(11.1±2.5)分。意識狀況：入院時意識清楚28例，其中傷后無意識障礙9例，有短暫意識障礙19例;不同程度意識障礙17例;頭痛、頭暈24例，嘔吐31例。對照組：入院時GCS評分：平均(9.0±2.9)分。入院時意識清楚23例，其中傷后無意識障礙6例，有短暫意識障礙17例;不同程度意識障礙25例;頭痛、頭暈20例，嘔吐39例。一側瞳孔散大6例，偏癱者12例;肢體抽搐8例。肌張力增高7例、去大腦強直3例、去皮層狀態2例，腦脊液耳或鼻漏16例，腦膜刺激征13例，病理征陽性18例。

1.3 影像學資料 (1)首次CT檢查距傷后時間及表現：研究組傷后6 h內完成39例，傷后6～12 h內完成6例，中位時間4.5 h;對照組傷后6 h內完成23例，傷后6～12 h內完成14例，傷后12～24 h內完成11例，中位時間9.8 h。研究組CT表現均為“正常”;對照組可見蛛網膜下腔出血、腦挫裂傷、局限性腦密度減低、灰白質分界不清、局部占位效應，顱骨骨折、顱內積氣等DTICH早期CT預警征象［1，2］;(2)復查指征：患者病情穩定后又出現頭痛加劇、大汗，惡心、嘔吐頻繁，煩躁不安等顱內壓增高趨勢者;清醒者意識惡化及傷后經治療意識障礙仍進行性加重或持續無好轉者，GCS評分下降≥2分［3］;生命體征發生變化，出現新的神經系統缺失性損害表現者。

1.4 統計學分析 應用SPSS 16.0統計軟件，計數資料采用χ2檢驗，計量資料以±s表示，組間比較采用t檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 受傷原因及受傷機制 研究組以打擊傷及平地摔傷多見，對照組以交通事故傷及高處墜落傷多見，受傷機制均以減速性損傷及減速性合并加速性損傷多見，研究組57.8%(26/45)，對照組66.7%(32/48)，兩者差異無統計學意義(χ2=2.554，P ＞0.05)。

2.2 首次CT檢查距受傷時間 研究組傷后6 h內完成CT檢查39例，占86.7%，對照組檢查時間分布于24 h內，傷后6 h內完成CT檢查者23例，占47.9%，2組傷后6 h內完成CT檢查的構成比差異有統計學意義(χ2=16.634，P＜0.05)。

2.3 入院及確診時的病情 以GCS評分作為判定病情嚴重程度指標進行比較，2組患者入院時病情差異有統計學意義(P＜0.05)，而確診斷DTICH時，2組差異無統計學意義(P＞0.05)。見表2。

2.4 確診DTICH時影像學比較 研究組72 h內確診占93.3%，對照組72 h內占89.5%，差異無統計學意義(χ2=5，P＞0.05)。2組確診DTICH時間、血腫類型、部位及血腫量差異無統計學意義(P ＞0.05)。見表3、4。

表2 2組入院及確診時病情比較±s

表2 2組入院及確診時病情比較±s

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表3 2組DTICH出現時間比較 例

表4 DTICH的類型、部位及血腫量例

3 討論

根據DITCH的定義［4］，首次頭顱CT檢查正常的DTICH屬其中較為特殊的類型之一，臨床較為少見;因其首次CT檢查“正常”，且入院時臨床表現輕，常無定位體征，容易掉以輕心、缺乏觀察，如醫護經驗不足，則更易漏診或誤診而造成嚴重后果。DTICH的治療關鍵在于盡早確診，這直接關系到預后情況。首次頭顱CT檢查正常的DITCH臨床特點總結如下。

3.1 發生率 DTICH的發病率國內外報道不一，臨床統計表明其發生率占全部顱腦損傷患者的4% ～15%，甚至高達30%［5，6］。本研究組45例首次頭顱CT檢查正常的 DTICH患者占同期542例DTICH患者的8.3%。只有不斷加深認識，才能對此類DTICH做出及時診斷。

3.2 致傷原因 研究組以平地摔傷、打擊傷等致傷原因為多，相對于對照組以交通事故、高空墜落等致傷原因其暴力程度較輕。由此提示，一方面，2組患者的首次CT結果的不同正是由于暴力程度的不同導致原發性腦損傷存在差異的早期直觀體現，同時也提示即使暴力程度較輕的外傷，特別是減速性損傷，我們也應給予足夠的重視。

3.3年齡 研究組以中、青年多見，而對照組以中、老年多見。分析原因除上述致傷原因的差異，可能與中、老年血管的彈性改變以及對創傷的反應機能不同［7，8］，顱骨與腦間隙增大，外傷及使用甘露醇脫水后更易形成腦挫裂傷及血腫有關。

3.4 首次CT檢查距受傷時間 隨著急救醫學的發展和CT檢查的普及，患者傷后至首次CT掃描的時間逐漸縮短，因而更早期的CT掃描只能顯示顱腦損傷后的原發性病理改變，而遲發性顱內血腫等繼發性改變則在原發性損害的基礎上，于其后的某一時間內發展而來［9］。鐘興明等［10］認為首次CT掃描時間越早，其CT診斷率越低。研究組患者首次CT檢查多在傷后6 h內完成，CT“正常”的結果考慮與傷后早期CT檢查尚不能分辨有關(血腫局部血紅蛋白＞70 g/L才顯影)。此類患者仔細追問病史了解準確的受傷時間顯得尤為重要，對傷后早期即行CT檢查的患者應想到結果“假陰性”的可能。

3.5 入院時病情輕，容易漏診、誤診 研究組中多數患者入院時病情較輕，GCS評分高，對傷后有短暫昏迷史，臨床缺乏特異性的癥狀和體征，特別入院時意識清楚者容易診斷為“腦震蕩”;本組中就有3例以“腦震蕩”入院。另有部分患者僅僅表現為輕度持續性昏迷，CT結果難以解釋，應特別謹慎，尤其是對其中有飲酒史患者易做出“酒精中毒”的診斷，并導致漏診。

3.6 如不能及時發現，后果嚴重 通過入院時GCS評分及確診DTICH時在GCS評分和血腫量的統計學分析上可以發現，雖然2組患者入院時病情有明顯不同，一但病情發展，血腫形成后2組病情嚴重程度無本質上的差異，提示如不能及時診斷及治療，其后果嚴重。

總之，首次CT檢查正常的DITCH在受傷機制、確診時間及血腫類型、部位、血腫量等方面有DITCH的共性特點，同時也有著上述自身特點，掌握這些特點對于及早明確診斷，改善預后有積極意義。

1 張丹奎，揚振銘，蔡志謀.外傷性遲發性顱內血腫早期CT預警征象的分析.齊齊哈爾醫學院學報，2009，30：783.

2 葛培林，劉華明，劉仁忠，等.外傷性遲發性顱內血腫臨床特點及首次CT的影像學特征分析.臨床外科雜志，2011，19：338-339.

3 鄭兆聰，王如密，趙琳，等.顱腦損傷術后遲發性顱內血腫的形成機制.中華神經外科疾病研究雜志，2002，1：354-355.

4 程得鈞.提高外傷性遲發性顱內血腫的診斷與治療水平.中華急診醫學雜志，2006，15：575-576.

5 Bullock R，Hannemann CO，Murray L，et al.Recurrent hematomas following craniotomy for traumatic intracranial mass.Neurosurg，1990，72：9.

6 易聲禹，只達石主編.顱腦損傷診治.第1版.北京：人民衛生出版社，2000.43.

7 Timofeev I，Czosnyka M，Nortje J，et al.Effect of decompressive craniectomy on intracranial pressure and cerebrospinal compensation following traumatic brain injury.J Neurosurg，2008，108：66-73.

8 Qiu W，Guo C，Shen H，et al.Effects of unilateral decompressive craniectomy on patients with unilateral acute post-traumatic brain swelling after severe traumatic brain injury.Crit Care，2009，13：R185.

9 莫瑞嘉，梁於鳳，周重東.外傷性遲發性顱內血腫診治研究進展.中國實用神經疾病雜志，2009，12：50-53.

10 鐘興明，鄭惠明.外傷性遲發性顱內血腫的診斷.中國危重急救醫學，2000，12：260.