剖宮產術對再次婦科手術的影響

劉娜

目前，由于巨大兒的增多，孕檢對高危妊娠的檢出率提高，社會心理因素的影響，使剖宮產逐年增多。尤其是新興的新式剖宮產術，因其縮短了手術時間，手術瘢痕不明顯，住院時間短，切口疼痛輕等優點為廣大患者所接受。但是隨著B超檢查的普及和人們對疾病意識的提高，子宮肌瘤的檢出率和手術治療率升高，有剖宮產術史因患子宮肌瘤需再次行婦科手術的人數有所增加。剖宮產術的并發癥對再次手術增加了難度和風險，其影響尚未引起人們的重視。本文比較有剖宮產史與無手術史在行全子宮切除術中腹腔粘連的情況，以探討既往剖宮產對再次婦科手術的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇我院2005年1月至2010年10月既往有剖宮產史因患子宮肌瘤需行全子宮切除術43例為研究組，其中25例既往行子宮下段剖宮產術按高等醫學院校《婦產學》第3版的常規操作方法，切口取下腹正中縱切口，作為研究1組。18例既往行新式剖宮產術［1］，均為下腹壁橫切口，作為研究2組。隨機選擇同期住院無剖宮產史需行全子宮切除術者50例為對照組，研究1組與研究2組病例前次剖宮產指征差異無統計學意義(P＞0.05)，切口均如期愈合，剖宮產后時間相近，均為6～10年。

1.2 麻醉方法 均采用連續硬膜外麻醉。

1.3 手術方法 研究1組去除原手術瘢痕仍行下腹正中縱切口，逐層開腹，打開腹膜，經腹行全子宮切除術。研究2組切除原手術瘢痕仍取橫切口，逐層開腹，打開腹膜，遂經腹行全子宮切除術。對照組均采用傳統的下腹正中縱切口經腹行全子宮切除術。

1.4 術中肉眼觀察3組術中腹腔粘連情況 其粘連結果判斷參考 Phillips等［2，3］分級標準：0 級：完全無粘連：Ⅰ級：切口與網膜有單個薄而易分離的粘連，分離時無出血;Ⅱ級：有兩處Ⅰ級樣粘連，面積小于40%，分離時有滲血;Ⅲ級：有廣泛粘連，面積達60%以上，分離困難，出血多;Ⅳ級：切口、腸管腹腔間緊密粘連，面積達70%以上，分離困難。

1.5 統計學分析 計數資料采用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

3組腹腔粘連情況比較分析：研究1組25例，發生腹腔粘連17例，發生率68.0%，緊密粘連1例。研究2組18例，發生腹腔粘連14例，發生率77.8%，其中緊密粘連2例。對照組50例，腹腔粘連2例，粘連程度較輕，2例患者均有慢性盆腔炎病史多年。研究1組與對照組比較差異有統計學意義(χ2=36.09，P＜0.05)。研究2組與對照組比較差異也有統計學意義(χ2=40.04，P ＜0.05)。見表1。

表1 3組腹腔粘連結果比較 例

3 討論

剖宮產是當今產科中解決難產和某些并發癥、內科合并癥的常見手術，是挽救孕產婦和圍產期兒生命，避免醫療糾紛的有效手段。但在沒有指征的情況下采用有可能達不到目的，反而造成近期、遠期不良影響。目前大多數醫院采用新式剖宮產，開腹時采用撕開皮下脂肪，裁開腹直肌前鞘，撕拉腹直肌及腹膜，對組織和血管損傷小，出血少。子宮肌層全層縫合，不縫合臟、壁層腹膜，關腹時皮膚和皮下脂肪寬距離全層縫合，縮短了手術時間，降低了腹膜牽拉和皮膚張力使切口疼痛減輕，利于患者術后活動，恢復快，切口愈合快。這些優點都很好的滿足了產科快速結束分娩的需要。降低了醫生在處理難產中的壓力和風險。又由于麻醉技術的提高，鎮痛泵的應用，使得一部分孕婦因懼怕分娩的陣痛放棄自然分娩而選擇剖宮產。致使得到醫患雙方的認可，剖宮產率逐年上升。但畢竟是有創手術，手術過程中組織的錯位，腹腔的開放，多個臟器的干擾，結扎縫合等多種操作所引起的機械性的損傷均能導致組織缺血，從而抑制纖維蛋白原溶解酶原激活的活性，使纖維蛋白溶解能力降低，亦能引起粘連的發生。加之患者懼怕疼痛，對術后活動重要性的認識不足，均加重粘連。新式剖宮產雖無縫合腹膜造成的異物反應及缺血，但腹膜間皮細胞修復是需要一定時間的，在修復前，經過切剪縫扎剝離復位后裸露的粗糙面先行粘合，大網膜前往趨于保護創面，導致腹壁與產后子宮前壁及大網膜形成粘連。傳統剖宮產由于縱切口張力大，易裂開，使腹膜受到機械牽拉刺激大，縫合針距較密，易引起缺血壞死及異物反應增多，從而導致粘連。再次開腹手術時，因粘連使組織結合緊密分離操作困難，出血多，時間長，易損傷周圍臟器。

本文對曾做過剖宮產手術與未做過手術的患者在行經腹全子宮切除術中的腹腔粘連情況作了比較，有明顯差異。因此，無論是傳統剖宮產還是新式剖宮產均對再次婦科手術有一定的負面影響，提出在產科工作中應注重孕期指導，使孕婦充分認識自然分娩的過程和好處，增強自信心，正確選擇適合自己的分娩方式。醫務人員必須嚴格掌握剖宮產術指征，不能只顧眼前問題的快速解決，而造成患者永久的不可逆的遠期影響。努力做到降低剖宮產率，減少術后并發癥的發生。

1 馬彥彥主編.新式剖宮產.第1版.北京：北京科學技術出版社，1997.41-44.

2 Phillips PKS.The effect of tetracycline lavsge and trauma on visceral and parietal peritoneal ultrastructure and adhesion formation.Br JSurg，1984，71：537.

3 仲劍平.粘連性腸梗阻的治療及預防.普外臨床，1987，2：37.