膽囊結石合并膽總管結石的臨床治療體會(附566例病例報告)

胡長生 李軍

臨床上有15%～18%的膽囊結石患者常常合并膽總管結石［1］，對于此類疾病的治療方法，主要有三種方式;一是傳統開腹膽囊切除術+膽總管切開取石術+T管引流術，二是腹腔鏡膽囊切除術(laparoscopic cholecystectomy，LC)+腹腔鏡膽總管探查術(common bile duct exploration，CBDE);三是內鏡下括約肌切開術(endoscopic sphincterotomy，EST)聯合LC。但如何正確選擇術式，如何減少并發癥和減少結石的殘留和復發，仍是臨床醫師經常碰到的難題?，F將我院外科手術治療膽總管結石三種方法的療效情況總結報告如下。

資料與方法

1.本文收集1999年5月～2011年10月我院采用傳統開腹膽囊切除術+膽總管探查術+T管引流術、微創外科技術治療膽囊結石合并膽總管結石患者566例，主要診斷依據病史、B超、CT或MRCP。全部病例均經手術和病理證實。其中男230例，女336例，年齡15～81歲;膽囊結石合并膽總管結石511例，膽囊結石合并肝內膽管結石25例;既往有膽囊切除史、再發膽道結石30例，其中有上腹部手術史57例。

2.手術方法:根據患者不同情況采用不同手術方法:膽囊結石合并膽總管結石的患者，對于既往有膽道手術史、膽道再發結石、上腹部手術史、膽總管直徑≤1.0cm、結石≤1.5cm先采用 EST術取石。術后病情穩定1～3d后再行LC。對于既往有上腹部手術史、膽道手術史等，以及多發膽管結石、行傳統開腹膽囊切除術+膽總管探查術+T管引流術。對于膽總管直徑≥1.0cm、結石≤2.0cm，年齡≤50歲的膽囊結石合并膽總管結石患者，采用 LC+CBDE(含經膽囊管取石12例，膽總管一期縫合15例，簡稱非置T管組)。

3.統計學處理:采用 SPSS12..0統計學軟件包對數據進行分析處理，計量資料采用t檢驗，計數資料采用卡方檢驗，P為差異有統計學意義。

結 果

1.手術結果:患者中88例采用 LC+CBDE，其中經膽囊管取石12例，膽總管一期縫合15例，放置"T"管56例，中轉開腹4例。EST組278例，失敗及因并發癥中轉開腹18例，傳統開腹組全部成功。

2.三組手術時間、術后恢復情況:傳統組手術時間較微創組間差異無統計學意義(P＞0.05)。術后腸功能恢復時間、總費用多于微創組，但兩組間差異無統計學意義(P＞0.05)。傳統組住院總天數、皮膚切口長度、切口疼痛程度、術中出血量、"T"管引流時間、明顯大于微創組(非置T管+EST+LC)(P＜0.01)，LC+CBDE組住院總天數、并發癥發生率明顯少于 EST+LC組(P＜0.01)。EST+LC組、"T"管引流時間、皮膚切口長度明顯少于LC+CBDE組，結果見表1，表一見下一頁。

3.三組術后并發癥與結石清除率比較 傳統組術后發生并發癥22例(11%)，其中膽管殘石13例(結石清除率93.5%)，術后兩個月經"T"管竇道纖維膽道鏡取石治愈11例，2例至上級醫院治療。膽漏4例，每日膽汁引流量均小于100ml，經保守治療治愈;膽道出血2例，經保守治療治愈;急性胰腺炎2例，1例經保守治療治愈;1例因多器官功能衰竭死亡。消化道出血1例，經保守治療治愈 ;LC+CBDE組術后發生并發癥4例(4.5%)，其中膽管殘石3例(結石清除率96.6%)，術后兩個月經“T”管竇道纖維膽道鏡取石治愈，膽漏1例，經保守治療治愈;LC+EST組發生并發癥19例(7.9%)，其中膽管殘石1例(結石清除率94.4%)，術后一個月再行 LC+EST治愈。發生急性胰腺炎10例，均保守治療治愈;出血2例，經保守治療治愈;十二指腸穿孔6例，急癥手術治愈。無死亡病例。三組間結石清除率無顯著差異。LC+CBDE組并癥發生率低于LC+EST組。

表1 三組患者手術時間、住院時間、住院費用、術中出血量及術后恢復情況等

表2 566例腹腔鏡膽囊切除、膽道探查術后并發癥

膽總管結石殘留 3 1 13急性胰腺炎 0 10 2消化道出血 0 2 1十二指腸穿孔 0 6 0膽道出血 0 0 2死亡 0 0 1總計419 22

討 論

1.目前處理膽囊結石合并膽總管結石的手術方法主要有三種:1..腹腔鏡膽囊切除術(LC)+十二指腸乳頭切開取石(EST);2.腹腔鏡膽道探查術(LC+LCBDE);3.傳統開腹膽囊切除術+CBDE+T管引流術。通過本組資料證實了傳統開腹式存在著住院時間長、損傷大、恢復慢、術中出血量多、“T”管引流時間較長等缺點。但對于既往有膽道手術史、再發膽管結石，尤其對于合并肝內多發結石、LC+LCBDE術失敗、EST+LC術失敗病例，是唯一的手術方式，也是上述兩種術式的補充;本組資料顯示LC+LCBDE術和EST+LC術與開腹手術相比，兩者均具有創傷小、疼痛輕、出血少、胃腸功能恢復快、住院時間短、并發癥少等優點［2-4］。

2.LC+LCBDE術較EST+LC術手術更為復雜，要求有熟練的腹腔鏡技術，手術時間相對較長，且LC+LCBDE術后T管引流時間較長，對患者生活帶來不便。而EST+LC術手術時間短，術后恢復快，無“T”管引流，但有并發出血、急性胰腺炎、十二指腸穿孔、乳頭狹窄、感染的風險、也有發生取石失敗、需再次手術的可能;所以在嚴格把握好適應癥的條件下，EST+LC是治療膽囊結石合并膽總管結石的首選術式。

3.腹腔鏡膽道探查術主要有經膽總管探查術(LCD)和經膽囊管膽總管探查術兩種。對于膽囊管較粗且結石≤0.5cm的患者，可采用經膽囊管探查膽道。本組病例根據膽囊管的粗細以及膽道結石的大小采用經膽囊管膽總管探查術，手術順利，術后無“T”管引流，患者恢復較快。而對于結石較大較多的就必須切開膽總管探查，“T”管引流。也可在確定結石取盡后一期縫合膽總管。通過與以往開腹手術患者的比較，我們認為腹腔鏡膽道探查術，尤其是膽總管一期縫合者，具有創傷小、疼痛輕、恢復快等優點，平均住院時間短，相對嚴重并發癥的發生率未見明顯增高，而切口并發癥與術后腸粘連的發生率較開腹手術低。

4.膽總管一期縫合的條件 傳統手術膽總管切開后需常規放置“T”管對膽道進行引流減壓，并為術后處理可能遺漏的膽道問題提供途徑。近年來有學者認為放置“T”管延長住院時間，增加患者痛苦，丟失膽汁，影響消化功能，有“T”管滑脫、膽漏等相關并發癥，而腹腔鏡膽總管一期縫合具有創傷小、恢復快、住院時間短，無“T”管相關并發癥的優點，且術后膽漏、膽管狹窄等并發癥的發生率未見明顯增高［5］，但需嚴格掌握適應證，一般認為:(1)無明顯黃疸等膽道梗阻表現;無肝內結石且膽總管直徑≥0.8cm;(2)術中明確膽總管無結石殘留，膽總管下端通暢，膽管炎癥水腫不明顯;(3)未并發胰腺炎或化膿性膽管炎者可行膽總管一期縫合［6-7］。本組病例中15例進行了膽總管一期縫合，其中1例膽漏，分析原因可能是早期縫合技術欠佳所致。其余患者恢復良好，效果滿意。

綜上所述，三種術式各有其適應證和優缺點，LC+CBDE術式及EST術式為微創手術，開腹膽囊切除術+膽總管探查是補救術式，微創不能完全代替傳統開腹術式，應根據患者具體病情選擇合適手術方式，達到個體化治療。

1 吳階平，裘法祖.黃家駟外科學［M］.北京:人民衛生出版社，2000，1274.

2 孫啟棟，胡三元，羅明雷，等.腹腔鏡與開腹手術治療膽管結石的對比研究［J］.腹腔鏡外科雜志，2001，6(1):23-24.

3 任建華，趙經川，王志勇，等.LC聯合EST治療肝外膽管結石與開腹手術療效比較［J］.肝膽外科雜志，2003，11(5):371-373.

4 李全福，張會芳，孫茜.腹腔鏡與開腹膽囊切除胃腸壓力變化的臨床研究［J］.腹腔鏡外科雜志，2003，8(1):23-26.

5 張詩誠，杜淵，唐志，等.腹腔鏡膽總管探查術43例報告［J］.中華外科雜志，1993，31(6):404.

6 劉崇忠，胡三元，王磊，等.腹腔鏡膽總管探查術587例臨床分析［J］.中華外科雜志，2007，45(3):189-191.

7 朱慧如，陳景繁，易新平，等.腹腔鏡膽總管切開取石一期縫合術［J］.微創外科雜志，2006，11(2):132-133.