跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)骨折內(nèi)固定術(shù)中植骨與不植骨的中遠(yuǎn)期療效比較

李延煒 姚劍飛 練克儉

解放軍第一七五醫(yī)院骨科醫(yī)院，福建漳州 366000

75%～85%的跟骨骨折常可波及跟距關(guān)節(jié)，是一種比較嚴(yán)重而復(fù)雜的創(chuàng)傷，且情況多樣導(dǎo)致患者治療困難，同時患者預(yù)后情況難以預(yù)判，致殘率較高，不能得到滿意治療效果。患者出現(xiàn)跟骨骨折以后，受到垂直應(yīng)力作用，距下關(guān)節(jié)面外側(cè)的移位部分會被垂直應(yīng)力壓入跟骨體部的中央三角區(qū)，在跟骨形態(tài)恢復(fù)后的同時往往出現(xiàn)中央三角區(qū)的骨質(zhì)缺損。盡管切開復(fù)位內(nèi)固定手術(shù)治療已被廣泛應(yīng)用于移位跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)骨折治療，但對于術(shù)中是否需要植骨尚無定論，因此，本文就該問題進行了研究，現(xiàn)報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2003年4月～2008年8月于我院進行治療的跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)骨折患者46例，將其分為兩組：植骨組22例，其中，男 13 例，女 9 例；平均年齡（37.1±11.6）歲；SandersⅡ型 6 例，SandersⅢ型10例，SandersⅣ型6例；未植骨組24例，其中，男 15 例，女 9 例；平均年齡（40.1±12.4）歲；SandersⅡ型 8 例，SandersⅢ型14例，SandersⅣ型2例。兩組一般情況比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 手術(shù)方法

未植骨組：采用持續(xù)硬膜外麻醉，對雙側(cè)骨折和單側(cè)跟骨骨折分別取仰臥位和側(cè)臥位，止血帶充氣至50～60 kPa。按足跟外側(cè)擴大“L”形切口，自皮膚一刀至跟骨表面，繼續(xù)用銳刀緊貼跟骨外側(cè)壁將近端皮瓣向上剝離直至骨下關(guān)節(jié)外緣，接著使用克氏針釘入外踝上、舟狀骨、距骨頭，將皮瓣、腓骨長短肌腱向上牽開，充分暴露距下關(guān)節(jié)間隙外、后側(cè)，利用骨膜剝離器撬起翻轉(zhuǎn)、塌陷的關(guān)節(jié)面，必要時用一枚粗斯氏針自跟骨結(jié)節(jié)頂點打入距下關(guān)節(jié)面下方進行固定，通過撬撥、足跖屈，顯露距下關(guān)節(jié)面，根據(jù)跟骨解剖形態(tài)使內(nèi)骨塊進行復(fù)位，同時恢復(fù)跟骨前中后三個關(guān)節(jié)面的解剖位置。植骨組：在行未植骨組相同治療基礎(chǔ)上，將備好的體積為2 cm×2 cm×2 cm以上髂骨修剪成火柴大小髂骨方條填入撬拔復(fù)位后距下關(guān)節(jié)下方出現(xiàn)的空腔，進行植骨，復(fù)位外側(cè)壁并壓平，C形臂機透視跟骨側(cè)軸位及Broden位，跟骨外形及關(guān)節(jié)面平整度恢復(fù)滿意后進行相應(yīng)的鋼板固定，放置引流管與術(shù)區(qū)內(nèi)，間斷縫合皮下后，用3-0可吸收線皮內(nèi)進行皮膚縫合。術(shù)中采用跟骨可塑形異形鋼板（北京理貝爾生物工程研究所）、植骨采用異體骨（北京鑫康辰公司）或自體髂骨。

1.3 術(shù)后處理及觀察指標(biāo)

術(shù)區(qū)厚敷料加壓包扎，兩組術(shù)后均應(yīng)用抗生素3 d，預(yù)防感染及脫水治療，繼續(xù)用布朗氏架抬高患肢，8 d左右疼痛消退后進行功能煅煉，特別注意內(nèi)旋和外旋、跖屈鍛煉，每天2～3次，每次10～15 min，術(shù)后3周對患者患肢開展系列的不負(fù)重功能煅煉，8周后開展一定的負(fù)重功能訓(xùn)練。術(shù)后進行4個時間段術(shù)后隨訪。對兩組進行Maryland評分，以及4項X線測量指標(biāo)：跟骨高度、Bolher角、跟骨寬度、Gissane角比較。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

應(yīng)用SPSS16.0統(tǒng)計學(xué)軟件進行數(shù)據(jù)分析，計量資料數(shù)據(jù)用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，兩組間比較采用t檢驗；計數(shù)資料用率表示，組間比較采用χ2檢驗；等級資料采用秩和檢驗（Mann-Whitney U檢驗），以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 末次隨訪兩組Maryland評分

本組46例均完成隨訪，隨訪時間26個月～7年，平均3.8年，其中，3例出皮緣小范圍壞死，經(jīng)換藥及松解縫合后治愈，4例出現(xiàn)不同程度的腓骨肌腱炎癥狀。末次隨訪時對對46例患者進行Maryland評分，其中，植骨組Maryland評分為（88.32±1.73）分，未植骨組為（81.43±1.99）分，兩組比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。

2.2 兩組術(shù)后跟骨外形恢復(fù)情況

在患者術(shù)后1、3個月及2年的隨訪中，通過拍攝X線記量跟骨高度、寬度、Bolher角、Gisaane角情況，并進行組間比較。術(shù)后第1個月隨訪，兩組跟骨高度、寬度、Bolher角、Gisaane角比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），見表1。

術(shù)后第3個月隨訪時，兩組跟骨高度及Bolher角較術(shù)后1個月時記錄值均有所減小，但植骨組減小幅度較小，較治療后1個月差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），而未植骨組減小幅度相對植骨組較大，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。見表2。

術(shù)后2年的隨訪記錄中，兩組跟骨高度、Bolher角比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）；跟骨寬度及Gissane角比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。且隨著隨訪時間的增長，患者跟骨高度、Bolher角、Gissane角有持續(xù)性降低趨勢。見表3。

表 1 術(shù)后1個月兩組跟骨高度、寬度及Bolher、Gissane角比較（±s）

表 1 術(shù)后1個月兩組跟骨高度、寬度及Bolher、Gissane角比較（±s）

注：與未植骨組比較，*P>0.05

組別 跟骨高度（mm）跟骨寬度（mm） Bolher角（°） Gissane角（°）植骨組（n=22）未植骨組（n=24）47.41±3.21*42.38±2.25 38.22±2.34*37.97±3.12 26.15±2.43*20.18±1.97 131.89±9.46*125.91±8.45

表2 術(shù)后3個月兩組跟骨高度、寬度及Bolher、Gissane角比較（±s）

表2 術(shù)后3個月兩組跟骨高度、寬度及Bolher、Gissane角比較（±s）

注：與未植骨組比較，*P<0.05

組別 跟骨高度（mm）跟骨寬度（mm） Bolher角（°） Gissane 角（°）植骨組（n=22）未植骨組（n=24）46.01±0.89*40.97±0.95 37.12±0.78 37.32±0.86 25.21±0.84*18.94±1.96 128.99±7.85 128.14±8.14

表3 術(shù)后2年兩組跟骨高度、寬度及Bolher、Gissane角比較（±s）

表3 術(shù)后2年兩組跟骨高度、寬度及Bolher、Gissane角比較（±s）

注：與未植骨組比較，*P<0.05

組別 跟骨高度（mm）跟骨寬度（mm） Bolher角（°） Gissane 角（°）植骨組（n=22）未植骨組（n=24）45.23±1.12*37.98±2.01 37.05±1.21 37.45±0.98 24.18±1.02*17.06±0.88 124.97±5.56 123.84±6.21

3 討論

Longino等[1]臨床隨訪分析后認(rèn)為，是否植骨對跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)骨折患者治療效果并無明顯差異，因為患者骨質(zhì)稀疏的中立三角區(qū)易導(dǎo)致骨缺損，在對患者進行入植骨后，常常會影響關(guān)節(jié)面的復(fù)位，不利于患者的治療。Geel等[2]在對跟骨骨折患者行切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)不植骨治療結(jié)果顯示，九成以上患者痊愈出院，患者的Bohler角和后關(guān)節(jié)面均恢復(fù)正常。目前支持植骨的權(quán)威報道不多，而上述兩組報道存在患肢負(fù)重較晚的因素，筆者認(rèn)為既然在脛骨平臺塌陷骨折的治療中，在撬起的關(guān)節(jié)面下方骨缺損處進植骨已被廣泛認(rèn)可，為什么類似的跟骨距下關(guān)節(jié)面骨折復(fù)位后骨缺損可以不需要植骨呢。

國內(nèi)許多學(xué)者傾向植骨治療[3-4]，主要因為植骨治療可以使復(fù)位后關(guān)節(jié)面得到穩(wěn)定支持，有利后續(xù)對復(fù)位進行進一步的固定；同時減少滲血以及皮瓣下壓力，防止血腫形成，降低感染發(fā)生率，有利于切口愈合；填充骨缺損處，有利于骨折的愈合，提早患肢負(fù)重時間，加快恢復(fù)患者日常工作。黃建明等[5]通過人工骨植骨觀察術(shù)后骨折復(fù)位丟失率認(rèn)為，患者骨折的程度影響著其進行后期復(fù)位的成功率，即使進行術(shù)后功能鍛煉，但在進行負(fù)重行走后骨折的關(guān)節(jié)面仍舊會產(chǎn)生缺損。Benirschke等[6]研究發(fā)現(xiàn)，跟骨骨折患者不進行植骨也可得到自然愈合，但是在對骨折患者進行內(nèi)固定操作時往往會引起跟骨軸位出現(xiàn)完整性的破壞，而進行植骨則不會出現(xiàn)這種壓縮狀況。

在本組比較中可見，植骨與不植骨對于術(shù)后跟骨高度存在顯著性影響，術(shù)后1個月，兩組跟骨外形無明顯差異，但在術(shù)后3個月及2年下地負(fù)重后，影響逐漸明顯，提示植骨能夠促進骨折愈合，配合鋼板能早期達到穩(wěn)定。本組患者術(shù)后3周開始煅練，8周即允許患者負(fù)重，許多臨床報道，患者術(shù)后3個月方能下地負(fù)重，對此筆者認(rèn)為，早期功能煅煉并盡快恢復(fù)患者工作生活是內(nèi)固定治療的目標(biāo)之一，因此，筆者提倡充分植骨，短縮臥床時間。此外，通過臨床觀察，足踝部相對膝部，其對活動范圍及疼痛的耐受性高，可能與足踝部周圍關(guān)節(jié)較多，以及人體行走時的生理特性有關(guān)，即使發(fā)生脛距融合、跟距融合，患者亦能正常行走，對疼痛的耐受性亦提高，因此，常出現(xiàn)患者即使發(fā)生跟骨高度嚴(yán)重丟失，但其訴足踝部術(shù)后的滿意度仍良好的情況。

[1]Longino D，Buckley RE.Bone gra in the operative treament of displaced intra-articular calcaneal fractures：is it helpful?[J].J Orthop Trauma，2001，15：280-286.

[2]Geel CW，F(xiàn)lemister AS.Standardized treatment of intraarticular calcaneal fractures using an oblique lateral incision and no bone graft[J].J Trauma，2001，50（6）：1083-1089.

[3]莊顏峰，呂琦，陳學(xué)明，等.切開復(fù)位內(nèi)固定與植骨術(shù)治療跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)骨折移位[J].中華創(chuàng)傷骨科雜志，2004，6（3）：273-275.

[4]高堂成，張春才，張慶宏，等.跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)骨折內(nèi)固定手術(shù)并發(fā)癥分析[J].中華骨科雜志，2005，25（1）：41-45.

[5]黃建明，李承，施繼飛，等.人工骨植骨治療跟骨粉碎性骨折[J].中華現(xiàn)代外科學(xué)雜志，2005，9（2）：828-829.

[6]Benirschke SK，Kramer PA.Open reduction and internal fixation of displaced calcaneal fractures[J].Techniques in Foot&Ankle Surgery，2004，3（4）：235-244.