內鏡下注射組織粘合劑聯合普萘洛爾預防胃底靜脈曲張的臨床研究

鐘碧波 寇繼光 尹小武

華中科技大學同濟醫學院附屬孝感市中心醫院消化內科，湖北孝感 432000

肝硬化導致的食管靜脈曲張破裂出血是臨床常見急、危重癥，其來勢兇猛，出血量大，再出血率高，并發癥多，死亡率高，嚴重威脅著肝硬化患者的生命。如何能有效及時地預防肝硬化所致的食管靜脈曲張破裂出血，成為臨床的關鍵點之一。目前隨著對門脈高壓機制的不斷深入，各種治療手段及藥物不斷的涌現，但并發癥多，遠期療效低[1-2]。現為探討提高治療肝硬化食管靜脈曲張遠期療效，我院采用了藥物和內鏡治療為主的非外科手術治療。本院對2008年2月～2010年5月收治的87例肝硬化食管靜脈曲張患者進行了研究。現報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

本院2008年2月～2010年5月收治的87例肝硬化食管靜脈曲張患者，男42例，女45例，平均年齡（44.7±6.3）歲。術前均被診斷肝硬化，門脈高壓癥，肝硬化平均年齡（6.4±1.7）年。既往23例有過出血史，64例無出血史。肝功能分級標準，A級31例，B級42例，C級14例。所有患者術前均行胃鏡檢查，胃鏡可見不同程度食管胃靜脈曲張。將所有患者分為聯合組（45例）和對照組（42例）。術前87例患者均行腹部彩色超聲檢查門靜脈內徑（DPV）及門靜脈血流速度（VPV）。術前對照組 DPV 為（14.32±1.36）mm，VPV 為（7.32±1.79）cm/s，聯合組 DPV 為（14.38±1.32）mm，VPV 為（7.46±1.65）cm/s。 聯合組內鏡下注射組織粘合劑聯合普萘洛爾治療；對照組僅行內鏡下注射組織粘合劑治療。兩組年齡、性別、肝功能分級、DPV、VPV差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 手術方法

所有患者術前禁食，抗感染，持續心電監護，防治失血性休克（迅速補充有效血容量），防治窒息，同時靜脈給予質子泵抑制劑奧美拉唑。所有患者術前行胃鏡檢查，了解及確認食管胃底靜脈曲張的程度和性質，辨認出血的部位及程度。聯合組45例行內鏡下注射組織粘合劑后給予普萘洛爾口服，在內鏡直視下先以生理鹽水充盈注射針，確認曲張的靜脈后，穿刺針刺入曲張靜脈后迅速推入醫用組織粘合劑（1～2 mL），后用生理鹽水沖洗針管，推入約1 mL生理鹽水后退出針頭至血管外，確認注射針孔處無活動性出血后，直視下降胃鏡連同注射針一起拔出。依照上述步驟，可行多點注射，每次注射1～2點。同時給予普萘洛爾片20～40 mg/d口服，長期維持治療，根據患者情況調整劑量，使心率控制在60次/min左右。術后禁食1～2 d，觀察出血情況，同時給予質子泵抑制劑奧美拉唑1～3 d及補液治療。對照組42例僅行內鏡下注射組織粘合劑，方法同前。3個月后測量87例所有患者DPV及VPV。所有患者隨防9個月復查胃鏡及觀察再出血率情況。

1.3 統計學方法

采用SPSS 13.0統計學軟件，計量資料采用均數±標準差（±s）表示，組間比較采用t檢驗，計數資料采用百分率表示，組間比較采用χ2檢驗。以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組治療后再出血情況比較

87例患者手術均成功，內鏡下注射組織粘合劑后1周復查胃鏡，可見注射點未見明顯的糜爛，胃食管曲張靜脈呈白色，胃黏膜少許水腫，未見嚴重的并發癥發生。隨訪9個月后，聯合組3個月、6個月、9個月內再出血發生率明顯低于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組治療后再出血情況比較（%）

2.2 兩組術后門靜脈內徑和門靜脈血流速度變化比較

對照組術后DPV為（14.52±1.46）mm，VPV 為（7.61±1.62）cm/s，聯合組術后 DPV 為（11.72±1.52）mm，VPV 為（10.67±1.83）cm/s，聯合組較對照組VPV變快、DPV變小，兩組比較差異有統計學意義（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組術后門靜脈內徑和門靜脈血流速度變化比較（±s）

表2 兩組術后門靜脈內徑和門靜脈血流速度變化比較（±s）

注：與對照組比較，※P＜0.05

組別 例數 DPV（mm） VPV（cm/s）對照組聯合組42 45 14.52±1.46 11.72±1.52※7.61±1.62 10.67±1.83※

3 討論

肝硬化門脈高壓所導致的食管靜脈曲張破裂出血是死亡率很高的急、重癥，其首次出血病死率可達30%～50%[3]。對有高度出血危險的中、重度食管靜脈曲張均應積極預防型干預治療[4]，為此選擇合適的治療方式，降低食管靜脈曲張破裂出血引起的死亡是關鍵點[5]。近年來開展的內鏡下曲張靜脈內注射組織粘合劑治療胃底食管靜脈曲張出血，由于其療效高、易操作、止血率高，得以在臨床上廣泛推廣應用，目前日本已將其列為治療胃底靜脈曲張出血的首選方法。內鏡下曲張靜脈內注射組織粘合劑治療胃底食管靜脈曲張其原理為：曲張靜脈內注射組織粘合劑后，組織粘合劑與陰離子物質接觸后，數秒內即發生化學反應，迅速封堵出血及閉塞的曲張靜脈；但內鏡下注射組織粘合劑并不能降低門脈壓力，甚至可加重門脈壓力。內鏡下靜脈內注射組織粘合劑治療胃底食管靜脈曲張，由于組織粘合劑并不能閉塞胃壁外的供血靜脈、胃壁內的穿支靜脈和胃黏膜下的曲張靜脈，因此其術后再出血率較高[6-9]。Akahoshi等[10]報道其遠期再出血率為10%～40%。普萘洛爾為β受體阻滯劑，通過阻滯心臟及血管上的β腎上腺受體，減少心輸出量及減少內臟動脈系統的血流量，從而使流入門靜脈的血流量減少，降低了門靜脈的壓力，從而起到預防由于肝硬化門脈高壓所導致的食管靜脈曲張破裂出血。Homan等[11]報道普萘洛爾可使首次出血危險性降低40%。但普萘洛爾對肝硬化門脈高壓所導致的食管靜脈曲張破裂出血的止血效果并不明顯，同時長期服用普萘洛爾其副作用較大，患者依從性不好，同時對心血管穩定性影響較大，限制了其臨床的應用。近年來的研究表明，內鏡聯合藥物治療肝硬化門脈高壓所導致的食管靜脈曲張破裂出血效果最好[12]。本組的研究，聯合組3個月、6個月、9個月內再出血發生率明顯低于單用內鏡組，其差異有統計學意義（P＜0.05）。對照組術后 DPV 為（14.52±1.46）mm，VPV 為（7.61±1.62）cm/s，內鏡下注射組織粘合劑聯合普萘洛爾術后DPV為（11.72±1.52）mm，VPV 為（10.67±1.83）cm/s，兩組術后DPV、VPV 差異有統計學意義（P＜0.05）。本組的研究表明，聯合組可以顯著降低門靜脈的壓力，從而起到預防再出血，與相關文獻報道一致。

綜上所述，筆者認為內鏡下曲張靜脈內注射組織粘合劑聯合普萘洛爾口服對預防肝硬化門脈高壓導致的食管靜脈曲張出血作用顯著，不僅起到止血的作用，同時由于持續地降低門靜脈的壓力，使閉塞的曲張靜脈的療效得以鞏固，預防其他曲張靜脈的出血，從而使再出血率和病死率下降。

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