ABCD2評分結合經顱多普勒和頸部血管超聲對TIA患者近期預后的評價

張法忠 馬云香 王豐紅 王海霞

短暫性腦缺血發作（TIA）是腦卒中的超級預警信號，約三分之一TIA患者繼發為腦梗死［1］，其中三分之二發生在7d內，因此早期對TIA患者進行危險分層顯得尤其重要。快速評價病情并予以治療，可以使TIA患者近期腦卒中的發生率減少＞80%［2］。Johnston等對ABCD評分量表進行改良，建立了ABCD2評分量表，可以預測TIA患者近期進展為腦梗死的風險［3］。但是，該評分法并未將影像學評估包括在內，隨著影像技術的發展，TIA與腦動脈狹窄的關系日益受到重視。本研究對2010年1月～2011年1月在青州市人民醫院神經內科住院治療的TIA患者進行回顧分析，旨在探討ABCD2評分結合經顱多普勒和頸部血管超聲在TIA后7d內腦梗死的預測價值。

1 資料與方法

1.1 研究對象

1.1.1 診斷標準 根據我國2007年出版的腦血管病防治指南提出TIA定義［4］：TIA是由顱內血管病變引起的一過性或短暫性、局灶性腦或視網膜功能障礙，臨床癥狀一般持續10～15 min，多在1 h內，不超過24 h，不遺留神經功能缺損癥狀和體征，結構性影像學（CT／MRI）檢查無責任病灶。

1.1.2 納入標準 患者住院時間＞7 d，表現為急性神經功能或視覺功能喪失，癥狀持續時間＜24 h，微栓塞，血流動力學改變致短暫性腦缺血發作。病史資料完整，包括年齡、性別、既往史（高血壓病、糖尿病、心臟病等）、臨床特征（首發癥狀、持續時間、發作頻率、頸內動脈系統或椎基底動脈系統癥狀與體征）、頭部CT和（或）MRI檢查、經顱多普勒（TCD）和頸部血管超聲檢查、心電圖檢查等。入院后對癥控制基礎疾病，給予丁苯肽、拜阿司匹靈或氯吡格雷、阿托伐他汀、奧扎格雷納、低分子肝素鈣、活血化瘀中成藥治療。

1.1.4 一般資料 根據納入與排除標準，符合診斷標準的神經內科住院的TIA患者126例，其中男78例，女48例，年齡43～86歲，平均年齡（61.31±12.43）歲；有腦卒中史28例、高血壓病史76例、糖尿病史45例、缺血性心臟病史19例。其中頸內動脈系統65例；椎基底動脈系統61例。TIA患者發作時的主要臨床表現：單側肢體無力67例，構音障礙或失語22例，頭暈45例，偏身感覺障礙14例，視物模糊5例，意識障礙4例，復視3例。頸動脈彩色超聲檢查未見明顯異常25例，頸動脈粥樣硬化者75例，其中頸動脈內膜增厚者22例，頸動脈粥樣斑塊形成者53例，頸內動脈狹窄36例，大腦中動脈狹窄24例，椎基底動脈狹窄19例。行右大腦中動脈支架植入術者2例，左大腦中動脈支架植入術1例，行頸內動脈支架植入術5例。

1.2 方法

1.2.1 ABCD2評分量表 ABCD2評分標準：（1）年齡，≥60歲為1分；（2）血壓，收縮壓≥140 mmHg和（或）舒張壓≥90 mmHg為1分；（3）臨床特征，偏側肢體無力為2分；不伴肢體無力的言語障礙為1分；其他為0分；（4）癥狀持續時間，≥60 min為2分；10～59 min為1分；＜10 min為0分；（5）既往史，有糖尿病史為1分，無糖尿病史為0分。根據ABCD2評分將TIA患者分為低危（0～3分）、中危（4～5分）、高危（6～7分）三組。

1.2.2 TCD檢查方法及判斷標準 TCD檢查儀器為德國DWL公司制造的MultiDop L2型機，顱內血管檢查采用2 MHZ探頭，TCD檢查取樣容積為10～15 mm，操作由同一位有經驗的神經內科醫師進行全部患者的檢查。TCD診斷顱內動脈狹窄的標準為直接指標平均血流速度達到或超過120 cm／s，間接指標為頻譜形態改變，低頻增強、渦流形成、血管雜音，側支循環形成［5］。TCD診斷顱內血管閉塞標準為頸內動脈或大腦中動脈血流信號消失，或流速極低，遠端血流頻譜呈低流速低波動，脈動指數降低，波形圓鈍。如果為頸內動脈閉塞可通過側支循環來進一步驗證診斷［5］。

1.2.3 終點事件（腦梗死）判斷 以短暫性腦缺血發作第7 d作為終點事件觀察時間點，根據ABCD2評分進行危險分層，經顱多普勒和頸部血管超聲評定有無血管狹窄，記錄腦梗死發生率。腦梗死的診斷主要依據臨床表現及頭部CT和（或）MRI檢查進行終點事件判斷，均為新發責任病灶。

1.2.4 統計分析處理 采用SPSS13.0軟件，計量資料以均數±標準差（±s）表示；計數資料以率（%）或相對數構成比（%）表示，采用χ2檢驗。統計推斷的檢驗水準均為0.05。

2 結 果

2.1 ABCD2評分與繼發腦梗死的關系 126例TIA患者7 d內進展為腦梗死者26例，占總病例數的20.6%。低危（0～3分）、中危（4～5分）和高危（6～7分）組7 d內發生腦梗死的比例分別為3.1%（1／32）、25.7%（18／70）和29.2%（7／24），經卡方檢驗低危與中危、高危組腦梗死發生率有顯著差異（P＜0.05，表1）。

2.2 腦供血動脈狹窄與再發腦梗死的關系 由表2可見，TIA后7 d腦供血動脈狹窄≥50%的患者中腦梗死發生率較腦供血動脈狹窄＜50%的患者明顯升高（P＜0.05）。

表1 TIA患者不同腦梗死風險分層與7 d內發生腦梗死的關系

表2 腦供血動脈狹窄TIA患者的腦梗死發生率比較

2.3 ABCD2評分結合不同程度腦供血動脈狹窄與再發腦梗死的關系

由表3可見，ABCD2評分＜4分、腦供血動脈狹窄≥50%的TIA患者7 d腦梗死發生率為9.1%，與ABCD2評分＜4分、腦供血動脈狹窄＜50%的TIA患者比較，其發生腦梗死的風險無明顯增加（P＞0.05）。ABCD2評分≥4分、腦供血動脈狹窄≥50%的TIA患者7 d腦梗死發生率為33.8%，與ABCD2評分≥4分、腦供血動脈狹窄＜50%的TIA患者（7.7%）比較，其發生腦梗死的風險明顯增加（P＜0.05）。

表3 不同ABCD2評分及不同程度腦供血動脈狹窄的TIA患者7 d腦梗死發生率

3 討 論

短暫性腦缺血發作概念的提出已有半個世紀的歷史，隨著研究的深入對TIA的認識也在不斷深化，尤其是時間窗、急診溶栓、時間就是大腦等新理念的提出，對缺血性腦卒中早期及超早期的研究越發重視，因此作為血管病早期重要表現的TIA也就備受關注。在提出治療時間窗的同時，指出對于TIA持觀望態度會延誤最佳治療時機。隨后不斷有證據對TIA的24 h時間概念提出質疑。研究證明大多數TIA癥狀在60 min內緩解，而且多在30 min內緩解；如果癥狀持續超過1 h，24 h內完全緩解者不足15%。隨著影像學的發展，對TIA的認識更加深入，2002年Albers等提出新定義：“TIA是由于局部腦血管或視網膜動脈缺血引起的短暫性神經功能障礙，臨床癥狀不超過1 h，并且沒有急性梗死的證據。如果臨床癥狀持續存在，并有與梗死相符的特征性影像學異常，則診斷為腦卒中”［6］。新定義不再局限于時間的約束，強調了組織病理學的重要性。

2008年歐洲缺血性腦卒中及短暫性腦缺血發作治療指南指出：TIA后即刻發生腦卒中的風險高。有研究顯示，TIA患者緊急臨床評估和立即治療可以減少TIA后腦卒中風險，強調了TIA患者緊急轉診、接受專業人員評估并立即治療的重要性。鑒于TIA自身有很高復發和向腦卒中、冠心病等心血管事件轉化的趨勢，如何更準確地評估TIA的預后和指導臨床處理就顯得極為重要，而ABCD2評分系統就是目前用于評估TIA預后的方法之一。Josephson等認為ABCD2評分可預測TIA后的腦梗死風險，部分原因是其可鑒別TIA和非TIA。大多數TIA患者就診時臨床癥狀已消失，診斷主要依靠病史，并需與癲、暈厥和阿斯綜合征等發作性疾病相鑒別。臨床表現為肢體無力、持續超過10 min的TIA更有可能是TIA。本組研究顯示，ABCD2評分值越高的TIA患者，短期腦梗死發生率越高。

TIA發病機制至今尚未完全明確。目前主要有以下幾種學說：微栓子學說、血流動力學改變學說、炎癥學說、盜血綜合征學說等［7～9］。其主要發病機制有（1）血流動力學變化可能是各種原因（如動脈粥樣硬化等）所致的動脈嚴重狹窄，在此基礎上血壓的急劇波動導致病變血管支配區低灌流而發生一過性腦缺血。由于每次腦缺血發作的原因相同，因此臨床上呈刻板樣密集發作，每天可有數次發作，每次發作一般持續5～10 min；（2）微栓子形成。微栓子主要來源于動脈粥樣硬化的不穩定斑塊或附壁血栓，其可隨血流到達微血管并將其栓塞，當栓子破碎或溶解移向遠端時，血流恢復，癥狀緩解。此型臨床癥狀多變，發作頻度不高，每次發作時間可達數10 min～2 h。目前對顱內外動脈狹窄和動脈粥樣斑塊脫落導致TIA發作甚至腦梗死更為關注。血管輕度狹窄對腦供血影響較小，當狹窄超過50%甚至70%以上，則會影響血流動力學，導致低灌注性TIA的發生［10，11］。本組研究顯示，腦供血動脈狹窄≥50%的患者7 d發生腦梗死的風險增高（P＜0.05），這與文獻報道一致［11，12］。

目前，大家公認診斷顱內動脈狹窄的金指標仍為腦血管造影，但腦血管造影由于其有創性、檢查費用昂貴等原因無法作為腦梗死等缺血性腦血管病治療前的常規檢查，而經顱多譜勒檢查（TCD）為無創傷性的快捷的顱內血管檢查技術。TCD能發現狹窄血管的特異性血流頻譜，是臨床上安全有效且重復性好的檢查手段，但只有在狹窄程度超過50%以上才出現上述改變，因此TCD對輕度狹窄無法診斷，同時對顱內動脈的探測由于受顳窗和探測角度的限制，TCD只能直接觀察主干血管，使TCD在血管疾病的診斷中有一定的局限性。香港大學黃家星教授在2000年發現顱內外血管狹窄數目越多，則發生TIA、腦卒中的危險性越大。認為狹窄動脈的數目是判斷預后的指標之一。本研究也證實了此觀點。

ABCD2評分值越高的TIA患者，短期腦梗死發生率越高。ABCD2評分法是臨床預測TIA短期進展為腦梗死一種簡便有效的方法。ABCD2評分結合患者經顱多普勒和頸部血管超聲檢查可進一步提高預測的準確性。本研究認為，對所有的TIA患者可先行ABCD2評分，對于高危患者則進一步行頸動脈血管超聲、經顱多普勒、MRI、彌散加權成像（DWI）和 MRA、CTA、DSA檢查，以期確定病因及后續規范治療措施，以減少腦梗死的發生。

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2 Albers GW.Rapid assessment and intervention at specialist outpatient clinics-time for a new standard in TIA care？Nat Clin Pract Neurol，2008，4：184-185.

3 Johnston SC，Rothwell PM，Nguyen-Huynh MN，et al.Validation and refinement of scores to predict very early stroke risk after transient ischemic attack.Lancet，2007，369（9558）：283-292.

4 饒明利.中國腦血管病防治指南.北京：人民衛生出版社，2007.

5 黃一寧，高 山，往莉鵑，等.閉塞性腦血管病經顱多譜勒超聲和腦血管造影的比較.中華神經科雜志，1997，30（2）：98-101.

6 Albers GW，Caplan LR，Easton JD，et al.Transient ischaemia attack：proposal for a new definition.N Engl J Med，2002，347：1713-1716.

7 Ay H，Koroshetz WJ，Benner T，et al.Transient ischemic with infaction：a unigue syndrome.Ann Neurol，2005，57（5）：679-686.

8 王志紅，劉懷軍.短暫性腦缺血發作的MRI研究進展.腦與神經疾病雜志，2007，15（2）：155-158.

9 European Stroke Organisation（ESO ）Executive Committee；ESO Writing Committee？？Guidelines for management of ischemic stroke and transient ischemic attack 2008.Cerebrovasc Dis，2008，25（5）：457-507.

10 Daffertshofer M，Mielke O，Pullwitt A，et al.Transient ischemic attack are more than"ministrokes".Stroke，2004，35（11）：2453-2458.

11 Coutts SB，Eliasziw M，Hill MD，et al.An improved scoring system for identify patients at high early risk of stroke and functional impairment after an acute transient ischemic attack or minor stroke.Stroke，2008，3（1）：3-10.

12 Calvet D，Touze E，Oppenheim C，et al.DWI lesions and TIA etiology improve the prediction of stroke after TIA.Stroke，2009，40（1）：187-192.