早期康復(fù)治療對腦卒中后抑郁的療效研究

宛 豐 呂衍文

腦卒中后抑郁（Poststroke depression，PSD）是腦卒中患者常見的并發(fā)癥之一，嚴(yán)重影響中風(fēng)患者的預(yù)后，也是影響患者功能康復(fù)和腦卒中復(fù)發(fā)的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，由于其較高的發(fā)病率，因而日漸受到重視。目前，針對腦卒中后抑郁主要采用中醫(yī)藥針灸治療及抗抑郁藥物治療，由于藥物的副作用及患者的依從性不好，療效受到限制。本文旨在研究早期康復(fù)對于腦卒中后抑郁的療效，現(xiàn)將其報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2008年6月～2010年7月在本院神經(jīng)內(nèi)科住院治療的腦卒中患者120例，所有患者均為初次發(fā)病，且符合全國第四次腦血管病學(xué)術(shù)會(huì)議通過的診斷標(biāo)準(zhǔn)，并經(jīng)頭顱CT或MRI檢查證實(shí)，且漢密爾頓抑郁量表（HAMD）評(píng)分≥18分。120例患者隨機(jī)分為康復(fù)組和對照組，每組60例，兩組年齡、性別、病情程度及HAMD評(píng)分等，經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，具有可比性（表1）。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) （1）腦卒中的診斷符合第四屆全國腦血管病學(xué)術(shù)會(huì)議制定的腦血管病診斷標(biāo)準(zhǔn)；（2）抑郁癥的符合中國精神障礙分類與診斷標(biāo)準(zhǔn)（第三版）（CCMD-Ⅲ），漢密爾頓抑郁量表（HAMD）≥18分；（3）病情程度判定采用神經(jīng)功能缺損評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)（改良愛丁堡斯堪的納維亞卒中量表（MESSS）≥16分。

表1 兩組患者治療前評(píng)分（±s）

表1 兩組患者治療前評(píng)分（±s）

評(píng)分康復(fù)組 58.2±10.5 42 18 30 30 24.5±3.1 25.4±3.組別 年齡（歲） 男（例） 女（例） 腦出血（例） 腦梗死（例） 病情程度（MESSS評(píng)分） HAMD 6對照組 57.5±9.7 43 17 31 29 23.8±3.2 24.6±3.8 P＞0.05 ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn) （1）伴有心、肺、肝、腎等重要臟器嚴(yán)重疾病；（2）有器質(zhì)性精神疾病史及起病前有抑郁癥患者；（3）神志不清、失語、癡呆等不能配合檢查或治療者；（4）HAMD評(píng)分≤17分；（5）神經(jīng)功能缺損評(píng)分達(dá)到40分以上者。

1.4 方法

1.4.1 治療 康復(fù)組和對照組患者均接受神經(jīng)內(nèi)科常規(guī)治療，如降低顱內(nèi)壓、改善微循環(huán)、腦保護(hù)治療等。康復(fù)組在此基礎(chǔ)上，在生命體征穩(wěn)定、病情不再進(jìn)展時(shí)，即開始進(jìn)行康復(fù)治療。康復(fù)治療采用規(guī)范化綜合康復(fù)治療，以PT為主，結(jié)合認(rèn)知功能訓(xùn)練、語言康復(fù)及心理康復(fù)等方法。根據(jù)患者的實(shí)際情況，分為臥床期、離床期和步行期，臥床期訓(xùn)練內(nèi)容主要是良姿擺放、體位變換、關(guān)節(jié)被動(dòng)運(yùn)動(dòng)、早期坐位等；離床期的訓(xùn)練內(nèi)容為坐位平衡、坐站轉(zhuǎn)移、站立、重心轉(zhuǎn)移及ADL訓(xùn)練；步行期訓(xùn)練內(nèi)容主要是步行、上下樓梯等。

1.4.2 指標(biāo)評(píng)定 應(yīng)用HAMD量表進(jìn)行評(píng)分，治療前進(jìn)行首次評(píng)定，康復(fù)治療4周后進(jìn)行再次評(píng)定，為了更好地分析療效，同時(shí)對HAMD量表的7個(gè)因子，針對性地選擇4個(gè)因子進(jìn)行分析。

1.4.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 評(píng)定結(jié)果以均數(shù)±標(biāo)注差表示，隨機(jī)配對t檢驗(yàn)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。

2 結(jié) 果

治療前后HAMD總分及4因子評(píng)分見表2。

表2 兩組患者治療前后HAMD評(píng)分

3 討 論

腦卒中后抑郁（PSD）與情感性精神障礙抑郁癥的表現(xiàn)基本相似，但在HAMD量表的各項(xiàng)目中更集中表現(xiàn)在焦慮／軀體化、睡眠障礙、遲滯和絕望感4個(gè)因子方面，因此本研究選擇這4個(gè)因子進(jìn)行分析，從表2中可以看出，康復(fù)組及治療組治療前HAMD及4因子評(píng)分無顯著性差異（P＞0.05），經(jīng)過4周治療，兩組評(píng)分均較前有所改善，且末次評(píng)定HAMD及4因子評(píng)分康復(fù)組與對照組比較有顯著性差異（P＜0.01），說明康復(fù)組的功能明顯優(yōu)于對照組。

關(guān)于腦卒中后抑郁（PSD）的發(fā)病機(jī)制，目前有兩種假說，一是原發(fā)性內(nèi)源性機(jī)制學(xué)說，認(rèn)為PSD的發(fā)生與腦部病變后神經(jīng)生物學(xué)改變有關(guān)，腦部損害引起去甲腎上腺素和5－羥色胺之間的平衡失調(diào)有關(guān)；二是反應(yīng)性機(jī)制學(xué)說，即家庭、社會(huì)、生理等多種影響導(dǎo)致病后生理、心理平衡失調(diào)。其表現(xiàn)為情緒低落、興趣減退，治療和康復(fù)的積極性降低，甚至部分患者出現(xiàn)厭世和自殺行為，嚴(yán)重影響了患者的生活質(zhì)量和功能康復(fù)，而生活質(zhì)量的下降和肢體功能以及日常生活能力的下降，又加重了患者的抑郁情緒，形成了惡性循環(huán)。

康復(fù)理論認(rèn)為，人腦具有可塑性，運(yùn)動(dòng)可以促進(jìn)和影響人腦的功能重組。這也可能是早期康復(fù)的作用機(jī)理之一，還有資料表明，進(jìn)行運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練不僅在訓(xùn)練的當(dāng)時(shí)能使神經(jīng)系統(tǒng)功能發(fā)生短暫的變化，而且還能起到鍛煉和加強(qiáng)大腦皮層的活動(dòng)能力的作用，使神經(jīng)系統(tǒng)的興奮性和反應(yīng)性都大為改善。目前已有大量研究表明，通過早期康復(fù)能有效改善神經(jīng)功能缺損評(píng)分，提高患者日常生活能力，改善認(rèn)知功能。

因此，通過早期康復(fù)來治療和預(yù)防腦卒中后抑郁的發(fā)生，既有神經(jīng)生理學(xué)的理論依據(jù)，同時(shí)通過早期康復(fù)治療改善了患者的運(yùn)動(dòng)功能和認(rèn)知功能，提高了日常生活能力，從而打斷腦卒中后抑郁與功能減退之間的惡性循環(huán)，形成一個(gè)良性循環(huán)，而且還可以縮短患者住院時(shí)間，降低醫(yī)療資源的消耗，創(chuàng)造出更好的經(jīng)濟(jì)效益和社會(huì)效益。