腹腔鏡輔助陰式子宮切除術與開腹子宮切除術的對比分析

天津醫科大學總醫院（300052）鄭伯雙 王德華

子宮切除術是婦產科最常見的手術之一。目前，國內腹腔鏡在婦科手術各個方面的進展突飛猛進，尤其在子宮切除方面。但各地區、各醫院的發展速度不同。本文回顧性分析2009年1月～2010年12月期間182例子宮切除術的臨床資料，旨在探討腹腔鏡輔助陰式子宮切除術的臨床價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2009年1月～2010年12月期間我院共進行LAVH95例，TAH87例。選擇LAVH組作為研究組，將同期TAH組作為對照組。兩組病例術前根據患者的癥狀、體征、常規婦科檢查、B超檢查、宮頸細胞學檢查或分段診刮明確診斷。所有患者均無生育要求，術前均碘伏擦洗陰道3天。研究組患者平均年齡44.2±6.7歲，其中子宮肌瘤73例，子宮腺肌瘤15例，子宮內膜不典型增生2例，功能失調性子宮出血3例，卵巢腫瘤2例，有下腹部手術史者5例；對照組患者平均年齡45.1±9.0歲，其中子宮肌瘤70例，子宮腺肌瘤12例，子宮內膜不典型增生1例，功能失調性子宮出血2例，卵巢腫瘤2例，有下腹部手術史者6例。兩組病例比較，年齡經t檢驗，各病種數經χ2檢驗，P值均>0.05，兩組病例年齡、病種分布無明顯差異，具有可比性。

1.2 手術方法

1.2.1 LAVH手術步驟 采用氣管插管全身麻醉及連續心電監護，取膀胱截石位，常規消毒鋪巾、導尿、頭低臀高傾斜15至30度角，切開臍孔下緣刺入氣腹針。注入二氧化碳氣體使腹腔內壓力達到13mmHg左右，10mm穿刺器穿刺，置鏡探查，在麥氏點及左下腹對稱點取5mm、5mm切口，均以5mm穿刺器穿刺，放置舉宮器，超聲刀離斷圓韌帶、輸卵管峽部、卵巢固有韌帶或骨盆漏斗韌帶，剪開膀胱子宮返折腹膜，稍下推膀胱，轉陰式子宮切除術操作：宮頸鉗鉗夾宮頸向下牽引，近宮頸外口膀胱溝稍下方處環形切開陰道黏膜，分離宮頸與膀胱、宮頸與直腸間疏松組織，打開直腸、子宮返折腹膜及膀胱子宮返折腹膜（前面已打開），鉗夾切斷雙側骶韌帶及主韌帶、雙側子宮動靜脈，完整取出子宮。如子宮過大，可劈開后從陰道取出，縫合陰道斷端，腹腔鏡下檢查盆腔創面無出血后拔鏡放氣，縫合腹部各穿刺孔。

1.2.2 TAH手術步驟 采用腰麻+硬膜外麻醉聯合麻醉或氣管插管全身麻醉及連續心電監護，采用恥骨聯合上橫切口或臍恥之間縱切口，操作方法與文獻相同[1]

1.3 觀察項目 術中術后詳細記錄手術時間、術中出血量、術后肛門排氣時間、術后鎮痛藥物使用率、術后病率及術后住院天數。

1.4 統計學處理 計量資料采用t檢驗，計數資料采用χ2檢驗。

2 結果

LAVH組均順利完成，無一例中轉開腹。兩組術中均無并發癥發生。兩組術中術后情況見附表1，附表2。

附表1 LAVH組和TAH組術中情況比較

附表2 LAVH組和TAH組術后情況比較

2.1 術中情況比較 術中出血量以LAVH組稍少，與TAH組相比差異具有統計學意義（P<0.05）；手術時間兩組相比差異無統計學意義（P>0.05）。

2.2 術后情況比較 LAVH組術后肛門排氣時間、術后住院天數明顯短于TAH組，差異具有統計學意義（P<0.05）；LAVH組術后鎮痛藥物使用率、術后病率明顯低于TAH組，差異具有統計學意義（P<0.05）。

3 討論

3.1 TAH經過150多年實踐和應用已被廣大婦科醫生熟練掌握，操作難度相對較低，其適應癥廣，不受子宮大小限制，無需特殊儀器設備，術中易處理較大的子宮和盆腔腫塊，可采用各種方法進行術中快速止血，對惡性腫瘤患者可方便地做腹腔內探查，有利于確定進一步的手術方案。其缺點是腹壁切口長，盆腹腔臟器與外界直接接觸，術中腸道干擾多，患者術后恢復時間長，盆腹腔粘連機會多。本組資料表明，TAH術中出血稍多、術后肛門排氣延遲、術后鎮痛藥物使用率高、術后病率高、住院天數長。

3.2 LAVH是早期腹腔鏡下子宮切除的常見手術，按鏡下離斷宮旁組織的多少分為四型：I型雙側骨盆漏斗韌帶或卵巢固有韌帶、輸卵管、圓韌帶切斷；II型離斷雙側子宮動、靜脈；III型部分主韌帶切斷或分離切斷骶韌帶；IV型離斷全部骶韌帶及主韌帶。本組資料中LAVH為LAVHI型，腹腔鏡下操作部分少，實質上是陰式子宮切除術的一種變異，只要有陰式子宮切除的基礎，便能開展此項手術。該術式優點：①擴大了陰式子宮切除術的適應癥，增加了安全性。陰式手術由于不能直視盆腔，如有腸粘連等情況有造成損傷的可能，而且處理附件也有一定的難度[2]。經腹腔鏡松解盆腔粘連，處理圓韌帶、骨盆漏斗韌帶，為陰式手術創造了條件，減輕了陰式子宮切除術的難度，使陰式子宮切除術成功率提高到94%。②并發癥少。李光儀等[3]報道并發癥發生率1.19%，Boike等[4]報道并發癥發生率為12%和15%，這可能與該術式開展初期術者操作技能、經驗及設備是否完善有關。從LAVHI型入手，可以使腹腔鏡的手術技巧、手術范圍循序漸進，可漸漸完成腹腔鏡下子宮全切除術（TLH）,甚至達到更高的層次。因此，可以說LAVH是TLH的基礎。

3.3 超聲刀的應用 超聲刀是通過超聲換能器，使刀頭產生高頻率震動，高頻率震動的刀頭在切割組織時，與組織產生摩擦，使局部組織溫度升高，蛋白質發生變性而凝固，細胞間的氫鍵斷裂，使細胞崩解，從而切斷組織，并可在切斷組織的同時閉合小血管而達到止血的目的。同時超聲刀在切割組織時無大量煙霧產生，使手術視野清晰，在切割較厚的組織時無需鉗夾，出血少，且對切割部位周圍的組織損傷少。在分離重要臟器粘連時，可提高手術的安全性，大大降低泌尿系及腸道損傷的發生率。