社區家庭病床上門輸液安全模式的構建與實施

劉 旻

(上海市黃浦區五里橋街道社區衛生服務中心，上海 200023)

隨著《關于深化醫藥體制改革的意見》的頒布，國家發改委要求大力發展社區衛生服務，轉變社區衛生服務模式，堅持主動服務、上門服務［1］。社區家庭病床護理工作的重要性日益顯現，在目前家庭病床建床數不斷增加的背景下，如何確保家庭病床患者的輸液安全，如何提高社區家庭病床上門輸液安全性、提高家庭病床輸液患者與陪護者滿意度是社區護理管理工作者的研究課題。由于社區家庭上門輸液與在綜合性醫院內輸液無論在輸液環境、輸液對象、突發事件應急處理方面都有很大的區別，為此，我們研究建立適合社區家庭病床上門輸液服務安全管理模式并通過安全模式的實際實施，評價其在增強家庭病床輸液護理工作安全性，提高家庭病床患者對上門靜脈輸液護理服務滿意度等方面的效果。

1 對象

選取上海某區4所社區衛生服務中心2010年1—12月接受過家庭輸液的患者100例。患者納入標準為接受過上門輸液服務超過3次，神智清晰且表達能力正常。

2 方法

2.1 采用專家咨詢的方法 選擇15名包括社區衛生服務中心院長、團隊長和護理專家進行2輪的函詢，以此建立家庭病床患者上門靜脈輸液安全模式的初步框架同時改進上門輸液攜帶包。

2.1.1 專家咨詢法 閱讀相關文獻后［2-16］建立社區家庭病床上門輸液安全模式并進行2輪專家咨詢。①專家條件與人數的確定。根據本研究的目的選擇專業知識豐富的，從事社區護理教學和科研、臨床護理管理、輸液護理管理及能夠從不同的判斷視角提供比較全面意見的人員擔任咨詢專家。15名專家中，護理部主任5名，占33.3%;院長4名，占26.7%;護士長3名，占20.0%;社區站長3名，占20.0%;高級職稱8名，占53.3%;中級職稱7名，占46.7%。②專家的權威程度。Ca=(Ci+Cs)/2=(0.902+0.873)÷2=0.887。一般專家認為 Ca≥0.70 為可接受信度［17］。③專家的積極性系數，是指專家對本項研究關心、合作的程度，這是進行專家咨詢關鍵性的一個問題。2輪專家咨詢應答情況:第1輪與第2輪均為100%。一般認為，50%的應答率是可以用來統計分析的最低比例，60%的應答率是好的，應答率在70%以上就是一次很好的調查的標準。本研究2輪專家咨詢的應答率達到100%，說明專家們對參與此研究工作非常重視，積極性很高。

2.1.2 上門輸液安全模式構建

2.1.2.1 組織管理 上門輸液管理部門分為質量監控部門下屬考核辦公室、質控檢查小組、護士長、團隊長構成;教育培訓部門下屬醫務科、護理部構成。

2.1.2.2 準入標準 規定持有護士執業證書、從事社區護理工作時間＞3年、每年參加輸液相關培訓＞5學時、每年參加醫德醫風培訓＞2學時。在上崗前必須接受社區護理制度、流程和預案的培訓，經考試合格者才能上門從事家庭輸液的護理工作。

2.1.2.3 規范流程 制定上門服務操作流程;制定家庭輸液護理應急預案;制定醫療廢棄物處置規范;設計患者知情同意書等。上門輸液規范包括“家庭輸液環境的準備、患者評估、家庭藥品儲存、輸液前后觀察、輸液反應應急處置、到輸液后廢棄物品的處置等。家庭輸液服務規范內容包括:①上門靜脈輸液護士應服裝鞋帽整潔、佩戴工號牌、攜帶有社區衛生服務中心標識的輸液包上門服務;②要確保上門輸液的時間，按時準點上門輸液，為確保服務質量，上門輸液護士每日服務的輸液對象不宜超過15例，服務范圍應在規定區域內一般在本街道范圍內;③操作時應嚴格執行“三查七對”，特別是在患者家中護理人員更要遵守慎獨精神;④認真執行護理安全告知上門后先與家屬簽訂1份上門靜脈輸液知情同意書，告知家屬在家中輸液可能發生的危險、預防方法和突發情況下護理人員聯系電話和簡單急救方法;⑤在輸液前應要求家屬開窗通風30 min，護士應用消毒液擦拭患者家庭內的操作臺面后操作;⑥嚴格把好藥品質量關，在輸液前告知家屬合理儲存藥品，輸液前認真檢查藥品質量;⑦輸液時應嚴格控制輸液速度，因為輸液反應與輸液速度有著密切關系，護士應向陪護說明輸液速度過快可能發生輸液反應，老年患者有發生心力衰竭的危險，為了防止患者自行調節輸液速度，要求護士采用5號針頭輸液，這樣既可保護血管，又可使液體在輸液螺旋夾完全放開的情況下速度也不會超過每分鐘60滴;⑧禁止在家庭輸液中使用須做過敏試驗類及非處方類藥物，以免發生意外;⑨護士靜脈輸液操作完畢后應觀察20 min，在觀察期間護理人員應該做好相應解釋和開展疾病用藥的健康宣教，指導陪護拔針方法及按壓穿刺點的時間;⑩輸液結束后護理人員應做好醫療廢棄物分類收集工作，護理人員應攜帶1個小號銳器盒、1把剪刀、1個感染性廢物收集袋(黃色，有醫療廢物標志)上門，同時告知家屬暫時存放醫療廢棄物的方法;每天收集前1 d使用過的輸液瓶、輸液管和當天在操作時產生的醫療廢物，按感染性、損傷性廢物分類收集帶回中心醫療廢棄物暫存處與工作人員交接，上門輸液包每周消毒1次等。

2.2 收集實施前6個月內的患者滿意度(患者對護士告知情況、上門時間是否準時、輸液技術如何、服務態度如何、每次輸液的停留時間、與患者溝通的內容、廢棄物品回收情況等)、投訴率、一次穿刺成功率及靜脈炎發生率和輸液外滲率等資料。通過信息反饋檢驗實施效果。

2.3 統計學方法 應用SPSS 11.0統計軟件建立數

據庫，經χ2檢驗。

3 結果

3.1 實施前后患者滿意率及投訴率 見表1。

表1 實施前后患者滿意率及投訴率 (n=100)

3.2 實施前后靜脈穿刺情況 見表2。

表2 實施前后靜脈穿刺情況 (n=100)

4 討論

4.1 構建社區家庭病床上門靜脈輸液安全模式的重要性和必要性 上門家庭靜脈輸液與在醫院中輸液比較，無論從輸液環境到輸液對象都有很大的區別，但是，目前社區家庭病床上門輸液護士還是主要沿用綜合性醫院輸液的規范要求，沒有與社區上門輸液相匹配的規范要求來規范上門輸液護理人員的操作。因此，社區護理管理者應根據社區護理工作中的特點和規律，建立家庭輸液風險防范的措施，簽署上門輸液知情同意書，強化護士自我保護意識，對上門輸液質量實施專業化的干預和管理，規范管理制度、標準、流程，有效的組織專業培訓［18-20］。不僅可以提高上門輸液護士的專業能力水平，更能提高上門輸液的服務質量，確保護理安全。

4.2 社區上門輸液安全管理模式可以提高上門輸液的質量 通過從家庭輸液環境的準備、患者的評估、家庭藥品的儲存、輸液前后的觀察、出現輸液反應的應急處置，到輸液后廢棄物品的處置等問題進行全方面計劃，制定一套科學、可行的社區上門輸液安全管理模式并應用到家庭輸液患者服務中。規范的輸液前安全告知加強了護患溝通提高了患者滿意度減少了投訴;規范的核對和藥物檢查工作杜絕了護理差錯;護士在輸液前對患者的準確評估和規范的環境及患者準備工作提高了一針穿刺成功率;妥善的肢體固定和合理的滴注速度減少了靜脈炎和輸液外滲發生，從而提高了上門輸液質量。

4.3 社區上門輸液安全管理模式可以提高患者的滿意度 對家庭輸液患者開展針對性的健康教育和用藥指導提高了上門輸液患者及家屬對相關輸液知識和藥物的知曉率，使家屬能掌握簡單的輸液故障處置方法減少了護士上門輸液的重復率，減輕家庭輸液護士的工作壓力，提高了患者的滿意度。

4.4 社區上門輸液安全管理模式可有效的控制社區感染 通過對上門輸液操作護士醫德和慎獨精神的教育和對護士輸液操作的規范，同時加強輸液家庭環境處置的要求，對家庭輸液產生的醫療廢棄物進行規范的處置，使用改良的上門輸液包規范攜帶藥品和一次性無菌物品降低了社區感染發生。

5 小結

通過構建社區家庭病床上門輸液安全模式，對上門輸液護士進行職業準入、對輸液護士實施專業化教育和管理，使上門輸液護士能掌握家庭病床專業護理知識和技能和上門輸液服務規范流程［21］。促使社區家庭護士能根據患者病情、家庭社會支持情況、治療方案、藥物性質和患者的靜脈狀況等進行綜合評估，有效制定患者的上門輸液護理計劃，認真執行輸液規范操作，能有效地實施輸液風險管理［22］。有利于患者得到全面評估、連續護理、并發癥得到早期識別和干預，節省了患者醫療開支，提高其生活質量和對社區護理質量的滿意度。

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