不同口服腸道準(zhǔn)備法對老年便秘患者結(jié)腸鏡檢查的效果

鄒 靜，王 嵐，郁文靜，張仲翡

(上海交通大學(xué)附屬第六人民醫(yī)院，上海 200233)

結(jié)腸鏡檢查在結(jié)腸疾病的診斷和治療過程中廣泛應(yīng)用，腸道準(zhǔn)備的清潔程度直接影響結(jié)腸鏡檢查的質(zhì)量和安全性。臨床上傳統(tǒng)采用灌腸方法，不僅患者痛苦，而且醫(yī)護(hù)人員工作量大。為減輕患者痛苦，提高清腸效果，近年來相繼問世一些口服清腸劑，如甘露醇、復(fù)方聚乙二醇電解質(zhì)散。由于便秘在老年人群中的發(fā)病率越來越高，與之相伴，行結(jié)腸鏡檢查的老年便秘患者也逐年增加。因此，尋找一種更為安全有效的腸道準(zhǔn)備方法對行結(jié)腸鏡檢查的老年患者尤其重要。本研究將目前臨床常用的腸道準(zhǔn)備藥物進(jìn)行分組，對腸道準(zhǔn)備的效果作出全面評價(jià)，找出適合于老年慢性便秘患者行結(jié)腸鏡檢查前口服腸道準(zhǔn)備的方法，為今后的臨床實(shí)踐提供科學(xué)的理論依據(jù)。

1 對象與方法

1.1 對象 選取2009年7月—2010年7月在上海市交通大學(xué)附屬第六人民醫(yī)院消化內(nèi)科行結(jié)腸鏡檢查的老年慢性便秘患者150例，男87例，女63例，年齡60～86歲，平均年齡(69.5±2.7)歲。

1.1.1 入選標(biāo)準(zhǔn) 60歲及以上。符合功能性便秘ROMEIII診斷標(biāo)準(zhǔn)［1］:①必須滿足以下2條或多條:排便費(fèi)力(至少每4次排便中有1次);排便為塊狀或硬便(至少每4次排便中有1次);有排便不盡感(至少每4次排便中有1次);有肛門直腸梗阻和(或)阻塞感(至少每4次排便中有1次);需要用手操作(如手指輔助排便、盆底支撐排便)以促進(jìn)排便(至少每4次排便中有1次);排便少于每周3次;②不用緩瀉藥幾乎沒有松散大便;③診斷IBS的條件不充分。診斷前癥狀出現(xiàn)至少6個(gè)月，近3個(gè)月滿足以上標(biāo)準(zhǔn)。消化內(nèi)科住院患者。需進(jìn)行結(jié)腸鏡檢查患者。自愿參加本課題研究。

1.1.2 排除標(biāo)準(zhǔn)為具有以下任意一項(xiàng)者:①患有梗阻性疾病;②急性腹瀉患者;③其他短期內(nèi)會改變排便情況的疾病;④精神障礙者;⑤不愿參加本次研究。

1.2 方法

1.2.1 分組 150例患者隨機(jī)分為A組、B組和C組各50例，所有參加本次研究的患者均需簽署知情同意書。3組患者在年齡、性別、疾病程度等方面比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。

1.2.2 腸道準(zhǔn)備方法 3組腸道準(zhǔn)備采用相同的治療飲食，即在檢查前2 d進(jìn)少渣半流質(zhì)飲食，前1 d進(jìn)流質(zhì)飲食，檢查當(dāng)天晨禁食。3組口服給藥方法:A組使用復(fù)方聚乙二醇電解質(zhì)散，每盒含氯化鉀0.74 g，碳酸氫鈉 1.68 g，氯化鈉 1.46 g，硫酸鈉 5.68 g，聚乙二醇4000 60 g。檢查前將其2盒溶于2 000 mL水中混勻后服用，一般飲用后3～4 h即可檢查;B組使用番瀉葉+甘露醇+口服補(bǔ)液鹽。檢查前1 d下午，取番瀉葉9 g，用沸水500～1 000 mL沖泡，當(dāng)茶水飲用，盡量在1 h內(nèi)飲完;檢查前6～7 h開始口服20%甘露醇，盡量在1 h內(nèi)服完，20～30 min后，口服補(bǔ)液鹽2包用溫水沖泡500～1 000 mL服用;C組使用番瀉葉+復(fù)方聚乙二醇電解質(zhì)散，復(fù)方聚乙二醇電解質(zhì)散服用同A組，番瀉葉服用同B組。

1.3 評價(jià)指標(biāo)

1.3.1 腸道清潔程度判定［2］由檢查醫(yī)師在檢查過程中進(jìn)行觀察，按其清潔程度分為Ⅳ級。Ⅰ級:腸道準(zhǔn)備滿意，腸腔無糞便殘?jiān)?，無糞水潴留，腸液清亮，操作順利并觀察良好;Ⅱ級:腸道準(zhǔn)備比較滿意，腸腔無糞便殘?jiān)?，腸腔有污濁糞水，操作比較順利，觀察基本清晰;Ⅲ級:腸道準(zhǔn)備不滿意，腸壁黏附較多糞便或儲積較多糞便液體，視野模糊，影響腸壁觀察，但經(jīng)過沖洗之后還能進(jìn)行觀察;Ⅳ級:腸腔有糞便殘?jiān)蚣S塊，操作不順利，甚至因腸道準(zhǔn)備不足而被迫終止檢查。Ⅰ級和Ⅱ級視為滿意即有效，Ⅲ級和Ⅳ級視為不滿意即無效。

1.3.2 不良反應(yīng)的評定 根據(jù)患者明顯感覺到的不適及需要對癥處理的臨床癥狀，分別記錄服藥過程中惡心嘔吐、腹痛腹脹和里急后重等不良反應(yīng)。

1.3.3 患者服藥后的耐受程度［3］Ⅰ度:完全可以接受，愿意接受第2次檢查。Ⅱ度:饑餓感及大便次數(shù)增多，但仍可以接受。Ⅲ度:無法耐受，拒絕再次接受此類檢查。Ⅰ度+Ⅱ度為患者能夠接受，Ⅲ度為患者不耐受。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SPSS 15.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

2.1 3組患者腸道清潔程度 見表1。

2.2 3組患者服藥后不良反應(yīng)發(fā)生情況 見表2。

2.3 3組患者對腸道準(zhǔn)備的耐受程度 見表3。

表2 3組患者服藥后不良反應(yīng)發(fā)生情況

表3 3組患者對腸道準(zhǔn)備的耐受程度

3 討論

3.1 近年來我國老年腸道疾病的發(fā)生率不斷上升，腸道檢查日益普及，行結(jié)腸鏡檢查的老年便秘患者也逐年增加，清腸措施不斷完善，清腸劑也越來越多，有效的清潔腸道是結(jié)腸鏡檢查成功的關(guān)鍵。腸道清潔度不佳，不僅影響腸鏡檢查操作，更重要的是遺漏病變［4］。

3.2 甘露醇口服后不被腸道吸收，在腸道內(nèi)形成高滲環(huán)境，阻止腸內(nèi)水分的吸收并使體液中水分向腸腔內(nèi)轉(zhuǎn)移，刺激腸壁傳入神經(jīng)末梢反射性引起腸蠕動，使整段腸腔容積性瀉下，排除腸內(nèi)糞便，從而達(dá)到清潔腸道的目的［5］。由于口服導(dǎo)瀉劑，需要大量飲水，以及導(dǎo)瀉藥本身口感、不良反應(yīng)等，容易導(dǎo)致腹脹、腹痛、水電解質(zhì)紊亂、產(chǎn)生爆炸性氣體，嚴(yán)重時(shí)患者不能耐受，甚至導(dǎo)致腸出血、腸穿孔［6］。甘露醇可在腸道細(xì)菌的作用下產(chǎn)生甲烷等氣體，在行高頻電凝、電切時(shí)有易引起氣體爆炸的危險(xiǎn)［7］。故不宜應(yīng)用于內(nèi)鏡下電切手術(shù)前腸道準(zhǔn)備。

3.3 復(fù)方聚乙二醇電解質(zhì)散是新一代的口服全腸道清腸液，它具有非滲性，非吸收性，非分泌性和非爆炸性特點(diǎn)［8］。其作用機(jī)制是聚乙二醇有很多-OH基，它可與周圍水分子形成締合分子，增加腸道內(nèi)液體的保有量，刺激小腸蠕動，增加糞便體積而軟能保持腸腔內(nèi)糞水呈近似等滲液，短時(shí)間不被腸黏膜吸收，故腸道準(zhǔn)備時(shí)體內(nèi)水鈉潴留較少，從而避免了水、電解質(zhì)過多丟失［9］，同時(shí)又不產(chǎn)生可爆炸氣體，不影響電凝、電切除手術(shù)［10］。因此，復(fù)方聚乙二醇電解質(zhì)散口服法已成為目前臨床上常用的結(jié)腸鏡檢查前的腸道準(zhǔn)備方法。

3.4 番瀉葉為蒽醌甙類致瀉藥，主要成分是番瀉甙甲、乙、蒽酚蘆薈瀉素及大黃酸，作為通便臨床應(yīng)用多年，不但有高滲脫水之功效，并且具有促進(jìn)腸蠕動及潤腸作用，主要是選擇性作用于結(jié)腸，作用和緩，不良反應(yīng)少，效果肯定，價(jià)格低廉，患者容易接收。由于老年人膈肌、腹肌、提肛肌與結(jié)腸壁平滑肌收縮能力普遍下降，因此排便動力較成年人明顯下降。生理上的特點(diǎn)，促使老年人容易便秘。老年人隨著增齡，胃腸黏膜萎縮，分泌液減少，糞質(zhì)容易干燥而排便困難。常規(guī)的腸道準(zhǔn)備方法往往不能使老年慢性便秘者獲得令人滿意的腸道清潔效果。在臨床工作中我們發(fā)現(xiàn)，老年慢性便秘者單純使用復(fù)方聚乙二醇電解質(zhì)散或番瀉葉+甘露醇+口服補(bǔ)液鹽，其腸道清潔度較低。便秘患者結(jié)腸轉(zhuǎn)運(yùn)時(shí)間較長，對于便秘患者，番瀉葉屬于接觸性瀉藥［11］;能夠刺激大腸黏膜及腸系膜神經(jīng)叢，使腸蠕動增加，將糞水排出體外，作用比較緩慢。本觀察通過對比A組使用“復(fù)方聚乙二醇電解質(zhì)散”;B組使用“番瀉葉+甘露醇+口服補(bǔ)液鹽”;C組使用“番瀉葉+聚乙二醇”行腸道準(zhǔn)備方法的清腸效果，患者對藥物的耐受性及胃腸道反應(yīng)，發(fā)現(xiàn)對老年便秘患者聯(lián)合使用番瀉葉+聚乙二醇行腸道準(zhǔn)備安全，迅速，清潔效果好。本觀察中A組患者對藥物可耐受，胃腸道反應(yīng)較輕，僅有4例出現(xiàn)惡心嘔吐，但對于老年便秘患者腸道清潔效果不夠理想，有17例腸道準(zhǔn)備較差，但有14例仍完成腸鏡檢查，有3例腸道準(zhǔn)備不佳，為明確診斷，尚需清潔灌腸。B組患者對藥物的耐受性及胃腸道反應(yīng)均較差，服藥15 min后即有8例患者出現(xiàn)惡心嘔吐，對藥物不可耐受，有13例腸道準(zhǔn)備較差，12例仍完成腸鏡檢查，1例腸道準(zhǔn)備不佳需重新腸道準(zhǔn)備。C組患者腸道清潔程度有效率達(dá)94.0%，有4例腸道準(zhǔn)備較差，但都完成腸鏡檢查。雖有4例在服藥過程中出現(xiàn)惡心嘔吐，腹脹腹痛現(xiàn)象，但這些癥狀都是暫時(shí)性的，很快消失。

3.5 腸道準(zhǔn)備的用藥特點(diǎn)及注意事項(xiàng) 護(hù)士應(yīng)掌握各種腸道準(zhǔn)備的優(yōu)缺點(diǎn)，我們在鏡檢前3 d根據(jù)藥物的理化特性和藥理機(jī)制，一對一地詳細(xì)介紹服藥方法及注意事項(xiàng)及可能出現(xiàn)的不良反應(yīng)及應(yīng)對措施。用藥前向患者及家屬做好解釋工作，交代清楚服藥的時(shí)間和方法。這3組藥物都要求2 000 mL左右的液體攝入量，短時(shí)間內(nèi)攝入大量液體，可造成胃擴(kuò)張，誘發(fā)嘔吐反應(yīng)，所以要詳細(xì)向患者或家屬交代清楚每次的服藥或飲水量及間隔時(shí)間，以保證在一定的時(shí)間內(nèi)攝入足夠液體，如出現(xiàn)惡心、嘔吐和腹脹等反應(yīng)時(shí)可適當(dāng)放慢飲水速度或等癥狀緩解后再服，既達(dá)到腸道清潔作用，又防止嘔吐等不良反應(yīng)的發(fā)生。對于禁食后出現(xiàn)頭暈、乏力，甚至出現(xiàn)低血糖癥狀，可飲糖水并且備糖果［12］。由于都是老年患者，活動能力下降，而適量的活動有助于腸道蠕動，所以，在腸道清潔準(zhǔn)備過程中，責(zé)任護(hù)士要鼓勵(lì)和督促患者在房內(nèi)適量活動，以提高腸道清潔效果。

3.6 心理護(hù)理 針對不同的患者進(jìn)行心理護(hù)理是必不可少的［13］。對于疑慮較重的患者，諸如對疾病抱無所謂態(tài)度或者擔(dān)心對身體造成損害以及怕檢查出惡性疾病的患者，一定要耐心、細(xì)致、反復(fù)地向患者解釋，說明檢查的必要性、安全性及準(zhǔn)確性，消除患者的思想顧慮和恐懼心理，堅(jiān)定他們的信心，使患者處于最佳檢查狀態(tài)。針對在服藥過程中出現(xiàn)的不良反應(yīng)老年人會產(chǎn)生緊張焦慮的情緒，護(hù)士應(yīng)解釋這屬于正常情況，以消除患者的顧慮，減輕其心理壓力。因此護(hù)士除要有高度的責(zé)任心外，還要有較高的業(yè)務(wù)知識水平，這樣才能提高患者的滿意率。

4 小結(jié)

對于老年慢性便秘者行結(jié)腸鏡檢查前的腸道準(zhǔn)備有多種方法，聯(lián)合使用“番瀉葉+復(fù)方聚乙二醇電解質(zhì)散”能使腸道清潔度明顯提高，而且并不增加腹脹、腹痛等不良反應(yīng)的發(fā)生，不影響患者的依從性。同時(shí)結(jié)合鏡檢前的護(hù)理干預(yù)，使老年便秘患者安全、迅速、清潔效果好以及患者易于接受，因此視為較理想的腸道清潔方法。

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