社區高血壓患者建立自我管理小組的效果評價

陸燕波，聶麗娟，祝 捷

(上海市普陀區桃浦鎮社區衛生服務中心，上海 200331)

高血壓是社區中十分常見的慢性病，也是社區患病率之首。許多患者因其缺少高血壓相關危險因素的知識，平時又不能自我管理，自我調節，因而血壓控制不理想，這使發生心腦血管事件危險因素增高［1］。高血壓自我管理是指通過系列健康教育課程幫助患者掌握管理高血壓的基本知識技能和信心，高血壓自我管理小組，是一種居民為促進健康進行自我管理的群防群控工作模式。它沿襲“慢性病自我管理”［2］的理論，以小組為平臺，幫助高血壓患者認識自我管理的重要性，促進其掌握科學的自我管理知識和技能，達到不斷提高自身健康狀況的目的。我院2010年4月—2011年3月期間，在社區內以居委會為單位，通過成立高血壓自我管理小組，由社區衛生服務中心為小組配備輔導醫護人員，并提供技術支持、服務和日常督導的形式，幫助高血壓患者進行自我管理，取得很好的效果。

1 對象與方法

1.1 對象 2010年4月—2011年3月，選擇上海市普陀區桃浦鎮紫藤苑和合歡苑居委會內高血壓患者60例，隨機分為實驗組30例和對照組30例。實驗組中，男12例，女18例;年齡52～76歲;收縮壓平均(156.0 ±7.8)mmHg，舒張壓平均(95.5 ± 5.1)mm-Hg;病程:1年以上3例，1～4年8例，5～9年7例，10年以上12例。對照組中，男10例，女20例;年齡58～75歲;收縮壓平均(153.0 ±8.2)mmHg，舒張壓平均(95.0±6.4)mmHg;病程:1年以下 5例，1～4年 4例，5～9年11例，10年以上10例。兩組患者在性別、年齡、血壓、年門診輸液或住院例次、高血壓相關知識、自我管理技能掌握等方面比較差異無統計學意義(P＞0.05)。

1.2 方法

1.2.1 對照組 按社區常規高血壓3級管理模式進行管理。由醫護人員告知慢性病患者合理飲食、遵醫服藥、運動鍛煉、心理調適和門診隨訪等注意事項，并按時進行家庭訪視。

1.2.2 實驗組 ①建立高血壓自我管理手冊。為每位小組成員詳細記錄個人健康檔案。包括:一般情況、既往史、家族史、生活習慣、用藥情況、體重、腰圍、血壓、血脂、體質指數情況、相關并發癥及治療保健指導等。②由社區衛生服務中心選派醫、護、防、人員各1名參加小組活動;由居委會提供活動場地，配備血壓計、聽診器、卷尺、磅秤、小組活動記錄簿、測量血壓記錄本及高血壓自我管理指南教材等，并負責安排時間、通知相關人員，每半月活動1次(約1 h)。③由醫護人員對小組成員進行高血壓健康教育知識培訓。內容包括:高血壓相關知識技能和信心、高血壓危險因素知曉率、遵醫服藥、體育鍛煉、控制體重、放松心情和合理膳食、血壓自我監測等，并講解干預措施與原理同時示范正確測量血壓的操作方法等。組織組員進行高血壓自我管理指南資料學習(其形式可多樣。如通過講座、看宣教片、上課、表格問卷、有獎問答、病友互動問答等)并互相交流治病經驗。④由小組成員制定個人行為干預計劃，每個月記錄完成情況(包括控鹽、控油;體重變化;運動量;是否戒煙限酒;生活方式改變;是否合理、規則服藥等)。社區醫務人員對每次活動進行指導、監測血壓變化，并針對小組成員不同情況解答問題，予以個性化的具體指導，幫助其不斷調整治療、飲食、運動方案，加強成員自我管理能力，提高生活質量。

1.3 觀察指標 ①血壓控制情況:由醫護人員為小組成員測量血壓并予以記錄，了解成員血壓控制情況。實驗組半個月測量1次，對照組3個月測量1次。②年門診輸液或住院情況:由醫護人員對兩組成員因高血壓誘發心腦血管事件而引起的門診輸液、住院情況進行統計。③高血壓知識掌握情況:由醫護人員發放問卷調查表了解兩組成員高血壓知識掌握情況。④自我測壓技能情況:兩組成員進行血壓測量操作，由醫護人員評估的方式了解其自我測壓技能掌握情況。

1.4 統計學方法 應用SPSS 13.0統計軟件將兩組血壓控制情況、高血壓知識、技能掌握、年門診輸液或住院例次數情況進行統計學分析。計量資料以±s表示。兩組間比較采用t檢驗;組間前后比較采用配對t檢驗;率的比較用χ2檢驗。

2 結果

2.1 兩組患者12個月血壓情況 見表1。

表1 兩組患者12個月血壓情況(mmHg，±s)

表1 兩組患者12個月血壓情況(mmHg，±s)

組別 n 平均舒張壓入組時 1平均收縮壓入組時 1年后 年后實驗組 30 156.0 ±7.8 141.0 ±7.2 95.5 ±5.1 82.0 ±6.3 01對照組 30 153.0 ±8.2 155.0 ±7.4 95.0 ±6.4 96.2 ±6.1 P 值 ＞0.01 ＜0.01 ＞0.01 ＜0.

2.2 兩組患者年門診輸液或住院數 見表2。

表2 兩組患者年門診輸液或住院數

2.3 兩組患者高血壓知識掌握情況 見表3。

表3 兩組患者高血壓知識掌握情況(分，±s)

表3 兩組患者高血壓知識掌握情況(分，±s)

組別 n年后實驗組 30 38.00 ±15.76 92.60 ±7.高血壓知識問卷得分入組時 1 62對照組 30 38.20 ±17.45 39.70 ±15.23 P 值 ＞0.01 ＜0.01

2.4 兩組患者自我測壓技能掌握情況 見表4。

表4 兩組患者自我測壓技能掌握情況

3 討論

3.1 社區高血壓自我管理小組為居民健康自我管理搭建了平臺 對上海市高血壓患者的問卷調查發現，老年人群自身血壓的知曉率高，但高血壓防治知識知曉率低，并希望得到指導［3-5］。針對上述特點，有效地實施社區健康教育，指導患者正確認識高血壓，改善患者生活行為方式，幫助患者掌握血壓監測技能，有利于提高患者有效控制血壓的信心，達到血壓控制目標。我們通過成立高血壓患者自我管理小組，幫助高血壓居民掌握合理營養、戒煙限酒、積極鍛煉、控制體重、合理用藥、精神放松、與人交流、血壓自我監測等知識和技能，為健康自我管理搭建平臺。自我管理小組能達到高效益、低成本的防控目的。為在社區形成政府部門、醫療衛生機構、社區三方合作的慢性病群防群控新格局創新思路、創造條件。

3.2 社區高血壓自我管理小組幫助居民養成健康行為方式 健康是一種軀體上、精神上和社會適應上的完好狀態，而不是沒有疾病和虛弱。健康生活方式的具體內容比較復雜，簡單地說就是平衡膳食、適量運動、戒煙限酒和心理平衡。根據WHO報道，亞健康和慢性病形成中，個體生活方式占60%［6］。世界衛生組織前總干事中島宏說，世界上絕大多數影響健康和過早夭亡的問題都是可以通過改變人們的行為來防止的，只要改變一下生活方式，病死率可以減少50%［7］。我們通過開展高血壓自管小組活動，進行健康教育講課等，使小組成員在健康理念、認知、意識不斷改善的基礎上，產生行為的變化，從而改善高血壓癥狀、控制疾病。表1、表2顯示，實驗組通過小組活動，落實健康行為方式，控鹽、控油、減重、運動、限酒、戒煙、遵醫服藥、放松心情、生活規律等，使血壓控制情況良好，因高血壓誘發心腦血管事件年門診輸液或住院例次數明顯減少。

3.3 社區高血壓自我管理小組提高居民健康自我管理能力 另有研究指出，自我管理能力缺乏是導致人們處于亞健康狀態的重要原因之一［8］。黃菲菲等［9］用成年人健康自我管理能力測評量表，對1 205例成年人進行調查發現，成年人健康自我管理能力受多方面的影響，醫護工作者可根據健康自我管理能力水平及影響因素進行健康教育和指導，從而提高成年人健康自我管理能力，降低疾病發生率。在開展小組活動進行高血壓管理的過程中，成員能夠掌握更多的高血壓防治知識和技能。進一步認識自身問題所在，在醫護人員的指導下，學會一起制訂適合自己的、切實可行的目標、措施和行動計劃。組員針對一些共同的高血壓健康問題，通過共同享有和共同監督的形式，學會了處理問題的方法，提高自我管理能力。表3、表4顯示，實驗組對高血壓的基礎知識、測壓技能掌握情況有明顯提高，健康自我管理能力得到有效提升。

4 小結

高血壓自我管理小組的建立和發展，作為提高群眾保健意識及全民身體素質的一項治本工程，已列入政府衛生工作的重要內容。隨著其內涵和內容的不斷延伸，如何建立健全“醫患合作、患者自助、自我管理”群防群控慢性病的社區居民健康自我管理模式已成關注重點。由于自我管理小組投入小、效果突出，因此，隨著自我管理隊伍的逐步擴大及覆蓋面的不斷延伸，將使包括高血壓在內的所有慢性病防控工作實現真正意義上的落地，對轄區實現公共衛生服務均等化起到一定的推動作用。

［1］周鶯，蔡巍.社區高血壓綜合管理效果評價［J］.中國初級衛生保健，2006，20(9):26-27.

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［3］胡小平，劉經磐，朱滿芳，等.上海郵電醫院門診高血壓病患病率及危險因素綜合分析［J］.上海醫學，2000，23(10):596-598.

［4］徐世源，黃紅兒，劉世友，等.上海市寶山區社區老年居民高血壓病防治知識問卷調查分析［J］.華南預防醫學，2003，29(4):62.

［5］王玉恒，程曼娜，繆隼，等.上海市居民高血壓相關知識知曉率及需求情況調查［J］.中國慢性病預防與控制，2008，16(5):487-490.

［6］董玉整.亞健康及其產生的三個主要原因［J］.中華流行病學雜志，2003，24(9):758-759.

［7］萬承奎.第五把鑰匙:文明的生活方式是身心健康的保證［J］.健身科學，2006，4:7-9.

［8］趙秋利.社區護理學［M］.第2版.北京:人民衛生出版社，2006:7.

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