社會技能訓練對精神分裂癥住院綜合征患者康復影響

李 萍，趙 輝，劉艷星，王 峰，田志萍

(上海市普陀區精神衛生中心，上海 200065)

社會技能訓練是近20年來逐漸發展起來的主要用于慢性精神分裂癥的康復手段，目前可歸類為程式化康復技能訓練［1］。是針對精神分裂癥患者回歸社會過程中所遇到的問題而設計的，其基本策略和人類的學習原理一致，是通過矯正錯誤的假設和消極的動機來建立正性期待，使患者保持應有的社會能力，同時對患者的不良行為給予正確的矯正，使患者掌握健康的生活及社交能力，以此來逐步改善患者的社會功能缺損，以達到盡早重返社會之目的［2］。近年來，國內有研究提示，社會技能訓練有利于精神分裂癥患者的康復［3-5］。為此，我們運用我國學者汪波等［5］建立的程式化社會技能訓練模式，對住院治療的精神分裂癥住院綜合征患者進行訓練，旨在探討社會技能訓練對精神分裂癥住院綜合征患者康復的影響。

1 對象與方法

1.1 對象 選擇2010年8月在上海市普陀區精神衛生中心住院治療的精神分裂癥住院綜合征患者71例。納入標準:①符合CCMD-Ⅲ中精神分裂癥的診斷標準;②年齡≤65歲，文化程度為小學及以上者;③病程≥2年，住院次數≥3次，每次復發住院間隔＜1年;④病情穩定，有一定生活自理能力;⑤目前有不想出院或擔心出院后不能適應社會的負性心理;⑥征得患者和監護人的同意，簽署知情同意書。排除標準:①伴有嚴重軀體疾病或物質濫用者;②2年內遷延計劃者;③共患其他精神疾病者精神發育遲滯、癡呆及嚴重認知功能障礙者。將符合入組的患者71例隨機分為為訓練組和對照組。訓練組38例:男20例，女18例，平均年齡(48.0±10.0)歲;對照組33例，男17例，女16例，平均年齡(50.0±7.0)歲。兩組患者的性別、婚姻、文化程度、病程、住院次數、住院時間和服藥種類等經檢驗差異無統計學意義(P＞0.05)。

1.2 方法

1.2.1 訓練方法 對照組按常規治療護理和隨訪，訓練組在此基礎上實施社會技能訓練。將訓練組患者分為2個小組，采用集體訓練方式。每組由1名精神科醫師和2名精神科高年資護師負責訓練并參加角色扮演，訓練時間每周2次，每次2 h。訓練周期為半年，訓練步驟包括訓練前介紹，共同制訂訓練計劃，訓練中采取知識講座、觀看錄像、技能訓練、游戲、角色扮演、情景討論和發放健康宣教手冊等方式，過程結合正性強化措施，并每月1次針對患者家屬進行相應的健康知識培訓。

1.2.2 訓練內容 以汪波等［5］編制的“精神分裂癥患者社會技能訓練模式”為基礎，內容適當簡化和調整，盡可能符合患者的實際需要和方便易行，主要內容包括5個方面。

1.2.2.1 藥物自我管理技能訓練:每周1次，每次40 min。以有關精神藥物有關知識講座為主，為患者講解抗精神病藥物治療作用及常見的不良反應，啟發患者討論，由患者依次結合自己談服藥前與服藥后病態體驗的變化，讓其認識藥物在治療中的重要作用，與患者一起討論服藥后有哪些不良反應，自己是如何對待、克服的;分3個階段訓練患者正確管理自己藥物。

1.2.2.2 社交技能訓練:每周 1 次，每次 60 min。以游戲和角色扮演訓練為主，依次采用指導、示范、練習和反饋等技巧反復訓練。先進行人際交往的基本技能訓練:包括正視與專注，微笑、打招呼和交談等內容;再通過群體感訓、“信任之旅”等方式訓練患者幫助他人與尋求幫助的技能;開展唱歌、書法和食物烹調等活動讓患者展示自己的才華，進行自信心訓練;教會患者解決問題的技能。

1.2.2.3 獨立生活能力訓練:每周1次，每次40 min。向患者講解良好的生活習慣的重要性，對患者日常生活能力進行基礎評估，與患者共同制定個體化日常行為規范，督促其按時睡覺、按時起床、整理病床、洗漱、自動排隊進食服藥及定時參加適當的體育鍛煉，組織患者看電視、報刊和雜志。幫助患者建立良好的生活習慣，培養患者有規律的生活和自理能力。

1.2.2.4 癥狀自我監控技能訓練:每周1次，每次40 min。以有關精神障礙知識講座和組織討論為主，啟發患者結合自己談患病時的病態體驗，分析自己當時的癥狀及表現并進行討論，羅列自己最初患病時的精神癥狀和異常表現，分析復發的先兆癥狀及應對方法，反復強化復習，使患者對常見的精神癥狀有一個較清楚的認識。

1.2.2.5 職業技能訓練:每周1次，每次 60 min。通過求職面試技能訓練、開放模擬超市、蛋糕烘焙制作、包餛飩、做壽司、手工制作和環境保潔等勞動技能訓練和外出社會實踐活動等方式，提高患者的勞動技能，改變患者的觀念，鼓勵患者做力所能及的事。

1.3 效果評定 在入組時和訓練后12個月，由經過統一培訓的課題組精神科醫師及護士對分別對所有入組患者進行評定。評定指標:①出院例數及復發次數;②住院精神病人社會功能評定量表(SSPI)［7］:分3個因子:因子Ⅰ(SSPI-Ⅰ):日常生活能力(含條目1～3):反映患者日常生活能力;因子Ⅱ(SSPI-Ⅱ):動性和交往情況(含條目4～8):反映患者的正常生活能力和交往情況;因子Ⅲ(SSPI-Ⅲ):社會性活動技能(含條目9～12):反映患者與社會活動有關的一些技能。總分＜18分為重度缺陷，18～28分為中度缺陷，29～38分為輕度缺陷，＞38分為正常。量表的信度和效度較好，本次研究量表的Cronbach'α系數為0.901，評定一致性檢驗為Kappa值0.83(P＞0.05)符合要求。

1.4 統計方法 對所有數據采用SPSS 16.0進行統計分析，經χ2檢驗和t檢驗。

2 結果

2.1 兩組患者1年內出院情況 見表1。

2.2 兩組患者1年內復發情況 見表2。

2.3 兩組患者SSPI測評情況 見表3。

表1 兩組患者1年內出院情況

表2 兩組患者1年內復發情況

表3 兩組患者SSPI測評情況(±s)

表3 兩組患者SSPI測評情況(±s)

SSPISSPI SSPI-組別 n Ⅱ Ⅲ個月訓練組 38 17.47 ±6.19 27.13 ±6.24 6.63 ±2.17 8.34 ±1.58 6.63 ±2.89 11.11 ±2.84 4.21 ±2.65 7.68 ±3.總分入組時 12個月SSPI-I入組時 12個月 入組時 12個月 入組時 12 22對照組 33 17.64 ±6.89 17.15 ±6.08 6.55 ±2.87 5.55 ±1.82 6.64 ±3.03 6.82 ±2.90 4.45 ±2.50 4.79 ±2.13 t值 6.803 6.925 6.288 4.517 P 值 0.000 0.000 4.517 0.000

3 討論

3.1 社會技能訓練的意義 精神分裂癥是臨床上最常見的重型精神障礙，病程多遷延，是一種復發率和病殘率均很高的疾病［7］。由于疾病、醫院及社會環境等諸多因素，有相當多的精神分裂癥患者恐懼或不愿接觸社會，長期依賴住院生活，即產生住院綜合征［8］。其特征是:情感淡漠，始動性缺乏，興趣喪失，順從，不能表達感受，對工作人員的苛刻或不公平命令不表示憤慨，喪失個人的人格，生活習慣、修飾及一般生活標準退化等［9］。更有些患者突出表現為:依戀醫院，即使生活自理好，且能承擔一定的勞動和責任能力的患者仍不愿出院，即使出院了病情很快發生惡化，再入院后可迅速緩解。住院綜合征的產生不僅加速患者社會功能的衰退，影響患者的社會回歸，還相當程度上限制了精神病床的周轉，加重了家庭和社會的負擔［9-10］。隨著現代社會文明及醫學模式的轉變，對精神分裂癥患者治療的要求，不僅要治療患者的精神癥狀，更要注重其生理、心理和社會功能的整體康復。Kopelowicz等［11］于2003年提出了精神分裂癥的治療康復一體化或整合治療的概念，認為精神病學治療和康復應該是一個無間隙的過程。典型的整合治療包括藥物治療、社會技能培訓、家庭心理教育、肯定的社區治療、支持性就業以及對雙重診斷患者的整體規劃，其中社會技能培訓是康復治療的重點。近年來，有文獻報道，在預防復發、恢復精神分裂癥患者社會功能上，除了進行合適的藥物維持治療外，社會技能訓練對患者的康復也起著重要作用，但社會技能訓練方法各異，汪波等［12］在復習多種訓練內容的基礎上結合我國患者的特點，編制了一套程式化的訓練模式，并進行較大樣本的對照研究，結果顯示，程式化社會技能訓練操作性好，對降低門診精神分裂癥患者的復發，改善社會功能有較好的臨床效果。為改善精神分裂癥住院綜合征患者的社會功能，促進其康復，我們將該訓練模式應用于患者，以觀察其對醫院綜合征患者的影響。

3.2 社會技能訓練能有效減少患者復發 精神分裂癥復發的主要危險因素是服藥依從性、家庭支持情況和不良生活事件等［13］。服藥依從性高、家庭支持較好和應對不良生活事件能力較強的患者復發率低，反之則高。本研究通過對患者進行藥物自我管理技能和癥狀自我監控技能訓練后，使患者對精神疾病相關知識以及藥物處置能力有了較為全面的學習和了解，提高了患者對自身情況的認識和對治療的依從性。通過社交技能、獨立生活能力和職業技能訓練后，改變了患者的心理狀態，給患者提供了參與集體活動的平臺，培養了患者的參與意識，鍛煉了患者的應對不良事件技巧，提高了患者獨立生活和人際交往能力，提高了患者的自信和自尊。另外，每月1次為患者家屬開展有針對性的健康知識講座，使家屬對疾病和患者有了正確的認識，一定程度上改變了他們對患者的態度，促進了彼此之間的情感交流，使患者獲得了更好的家庭支持。表1、表2顯示，經過訓練后，訓練組的出院例數和復發情況與對照組相比差異有統計學意義，表明社會技能訓練能促進患者出院，減少疾病復發。

3.3 社會技能訓練能有效改善患者的社會功能 住院依賴的患者，以長期和多次較長時間住院為多。住院時間越長，社會角色丟失越久，患者依賴角色的習慣化也越固定，加上目前精神病患者住院仍多采取封閉式管理，忽視了對患者社會能力的培養，患者大部分情況下處于被動服從狀態，進而加重了患者社會功能的衰退。我們通過對患者進行規范、系統的社會技能訓練，有效挖掘患者的潛能，提高患者參與周圍事物的興趣，激發其主動性，增強其自信心，提高患者的個人生活自理水平，使患者學會正確的人際交往與恰當處理生活應激事件的方法和技巧，改善人際交流，提高正常的生活和社交能力，從而使患者喪失的社會功能部分得到恢復，低下的功能得到加強，日常生活能力及社會技能得到明顯改善和提高。表3顯示，訓練組患者的社會功能總分、日常生活能力、活動性和交往情況分數均高于對照組，兩組比較差異有統計學意義。提示社會技能訓練能有效改善患者的社會功能。

4 小結

程式化社會技能訓練模式方便、易操作，重復性好，對不同訓練者來說，也較統一規范，有較強的可操作性。對精神分裂癥住院綜合征患者開展系統、規范的程式化社會技能訓練，能有效改善患者的臨床癥狀，減少復發，提高患者的社會功能，對促進患者的康復及早日回歸社會起到了積極有效的作用。

［1］鄧玉紅，邵燕飛，徐小萍.社交綜合技能訓練對住院慢性精神分裂癥患者的療效［J］.中國行為醫學科學，2007，16(3):227-229.

［2］盧世臣，劉琳，付鳳珍，等.社會技能訓練對精神分裂癥病人社會功能及幸福度的影響［J］.中國實用護理雜志，2004，20(2A):46-47.

［3］唐仕友，許波，吳天才，等.社會技能訓練對精神分裂癥患者社會功能及再就業率的影響［J］.中國醫藥指南，2010，8(25):62-63.

［4］趙成，于碧濤，楊長榮，等.社會技能訓練對維持治療期精神分裂癥患者的療效觀察［J］.重慶醫學，2011，40(1):71-72.

［5］汪波，周建初，劉智，等.精神分裂癥患者社會技能訓練模式［J］.中國醫藥指南，2009，7(15):43-46.

［6］張作記.行為醫學量表手冊［M］.北京:中華醫學電子音像出版社，2005，177-179，343-345.

［7］曹新妹，王楊，穆紅珍，等.家庭綜合干預對社區精神分裂癥患者復發的影響［J］.上海護理，2011，11(2):15-18.

［8］閆宏峰，姜珺，劉杰，等.精神分裂癥慢性期患者的住院依賴［J］.臨床心身疾病雜志，2004，10(4):279-280.

［9］胡桂賢，朱晶，王延杰.精神分裂癥住院依賴及其心理護理分析［J］.中國實用醫藥，2009，4(1):201-202.

［10］李萍，劉艷星.精神分裂癥住院綜合征的相關因素與護理干預研究進展［J］.全科護理，2011，9(3):257-259.

［11］Kopelowicz A，Liberman RP.Integrating treatment with rehabilitation for persons with major mental illnesses［J］.Psychiatr Serv，2003，54(11):1491-1498.

［12］汪波，周建初，劉智，等.精神分裂癥患者社會技能訓練模式的臨床研究［J］.中國康復理論與實踐，2009，15(12):1164-1166.

［13］鞠珍喜，王英.169例精神分裂癥復發相關因素分析及干預對策［J］.中國民康醫學，2011，23(5):581-582.