放松療法在內鏡逆行胰膽管造影術中的應用

周 姝，吳 茜，厲文宇

(同濟大學附屬第十人民醫院，上海 200072)

內鏡胰膽管造影術(endoscopic retrograde cholangiopancreatography，ERCP)在我國已開展將近40年，是具有一定風險的侵襲性操作，與操作有關的并發癥并不罕見，2009年國內報道的ERCP總體并發癥發生率為 7.92%，病死率為 0.26%［1］。盡管 ERCP 并發癥可能帶來不利影響，但是Wakelin等［2］對1 020例病例的研究結果表明，ERCP的并發癥發生率極低，仍是診治肝膽胰疾病的安全、有效的手段。由于患者術前對ERCP這種介入治療方法的不了解，以及疾病疼痛體驗導致的緊張、焦慮和對術后并發癥的恐懼感，這些負性情緒可能會影響患者配合治療和康復的過程。本研究旨在探討圍手術期的放松治療對有焦慮抑郁的患者能平穩心率與血壓，幫助其維持良好的身心狀態，平穩地度過圍手術期。

1 對象與方法

1.1 對象 選擇2008年1月—2011年1月在我院肝膽胰內科住院患者68例，男34例，女34例。年齡34～84歲，平均年齡(59.5±12.9)歲。入院第1天對患者進行心理焦慮與抑郁水平的基礎測評，其中出現異常患者46 例，心理焦慮平均(37.67 ±5.26)分，抑郁平均(36.07±3.72)分，高于我國常模水平。46例患者中，文化水平:文盲2例，小學23例，初中12例，高中及以上學歷9例;實施診斷性ERCP 13例，治療性ERCP 33例;單純膽總管結石8例，多發膽管結石合并慢性梗阻性膽管炎14例，膽總管惡性狹窄2例，膽總管結石合并急性化膿性梗阻性膽管炎11例，膽總管塑料支架術后取支架術11例。

1.2 方法

1.2.1 測評方法 由1名接受過心理護理專業培訓的護士對擬行ERCP的患者于住院第1天進行心理測評，測評內容包括采用Zung焦慮自評量表(self-rating anxiety scale，SAS)［3］和 Zung 抑郁自評量表(self-rating depression scale，SDS)［4］。記錄心率和血壓(收縮壓和舒張壓)，對焦慮、抑郁測評結果異常的于術前3 h、術后3 h、24 h和48 h實施放松治療。記錄患者放松治療前后的心率和血壓。

1.2.2 放松治療

1.2.2.1 放松前準備 術前耐心地向患者做好檢查目的及優越性的宣教，介紹操作步驟、技術水平、術中配合知識，指導患者左側俯臥位，學會張口呼吸、吞咽，消除患者的恐懼心理。通過良性語言誘導介紹治愈患者的成功經驗，鼓勵患者說出心里的擔憂和顧慮，有針對性解釋患者的擔憂和疑惑，側重言語的分析和引導，促使患者保持積極、樂觀的心態接受手術。術后的放松訓練前應了解患者手術過程、患者術后3 h及24 h血淀粉酶情況，正確評估患者心理狀態，焦慮或抑郁的水平，疼痛的程度，是否出現惡心、嘔吐，家庭支持情況和經濟水平。根據患者情況選擇合適的放松訓練項目，放松訓練一般包括漸進性放松、自生訓練、瑜珈、超覺靜默、放松反應、想像放松和生物反饋訓練等。

1.2.2.2 環境準備 為患者提供一個舒適、安靜、光線柔和的房間，沒有條件的可以拉上屏風或簾子營造一個相對獨立、私密的空間，請其他病友保持安靜，不要大聲講話，手機關機。給予患者舒適體位。

1.2.2.3 按照程序，逐步放松 放松訓練的時間一般選擇治療結束后，本研究選擇術前3 h和術后3 h以及24 h的采血后進行。護士的聲音略低沉、柔和，語速放慢，首先讓患者閉眼深呼吸，讓患者的注意力集中在保持勻速呼吸節律上，以降低對周圍的感應能力分散注意力，降低交感神經張力，使機體緊張水平下降，肌肉松弛，提高疼痛的閾值，使疼痛減輕，甚至消失心情平靜;等待患者呼吸、心率較之前減慢、平穩時，開始指導“漸進性肌肉放松訓練”。首先從雙手開始，吸氣時逐漸握緊拳頭(約5 s)，吐氣時緩緩放松(約15 s)，借此可感受到緊張與放松的感覺，然后用類似方法從前臂、上臂、臉部、舌、頸部、肩部、背部、胸部、腹部、大腿、小腿、腳和腳趾等部位肌肉逐步放松訓練，整個過程與呼吸密切配合，循環3次。有條件的醫院可以配合音樂放松，根據患者喜好，選擇較為柔和、舒緩的音樂可以達到更好的效果。整個放松過程控制在30 min之內，結束后指導患者緩慢睜開眼睛，觀察其面部表情和生命體征，分享患者的感受，評估訓練效果。如果患者滿意，可以教授訓練要領或將放松語言知道錄成磁帶，鼓勵患者自我放松訓練。

1.3 統計學方法 采用 SPSS 13.0軟件包，進行 t檢驗。

2 結果

患者放松訓練前后各時間點心率和血壓情況 見表1。

表1 患者放松訓練前后各時間點心率和血壓情況(n=46，±s)

表1 患者放松訓練前后各時間點心率和血壓情況(n=46，±s)

時間 放松前 放松后 t值 P值術前3h心率(次/min) 81.32 ±7.31 74.24 ±7.69 2.814 ＜0.01收縮壓(mmHg)131.95 ±10.23 126.67 ±9.26 2.307 ＜0.05舒張壓(mmHg) 81.12 ±6.09 76.07 ±6.72 3.120 ＜0.01術后3 h心率(次/min) 81.75 ±11.74 77.64 ±10.24 2.324 ＜0.05收縮壓(mmHg)134.49 ±9.18 128.67 ±8.84 2.195 ＜0.05舒張壓(mmHg) 78.70 ±7.14 72.67 ±7.90 3.081 ＜0.01術后24 h心率(次/min) 75.49 ±8.57 72.32 ±7.74 2.267 ＜0.05收縮壓(mmHg)129.32 ±10.29 123.24 ±9.62 2.543 ＜0.05舒張壓(mmHg) 79.70 ±8.64 74.67 ±7.90 3.502 ＜0.01術后48 h心率(次/min) 74.59 ±8.20 72.53 ±6.75 1.132 ＞0.05收縮壓(mmHg)128.24 ±10.06 127.58 ±8.19 0.216 ＞0.05舒張壓(mmHg) 72.02 ±7.36 71.01 ±6.85 0.419 ＞0.05

3 討論

3.1 放松療法又稱松弛療法、放松訓練，它是一種通過訓練有意識地控制自身的心理生理活動、降低喚醒水平、改善機體功能紊亂的心理治療［5］。放松療法具體有很多形式，包括楊放如［6-7］自編的心身放松療法，強調整體放松，不僅具有改善高血壓患者的心理行為障礙和近期有降壓作用，還能夠有效治療廣泛性焦慮癥。還有傳統的呼吸放松療法和肌肉漸進性放松療法，強調以局部肌肉有節律的運動為主的放松方法，還有音樂放松，現臨床常常聯合幾種方法進行心理放松治療。有研究表明，將音樂療法和肌肉放松方法共同使用能夠降低血壓、心肌耗氧量、減少焦慮和疼痛、促進胃腸功能、提高睡眠質量等［8］。

3.2 ERCP是一種介入治療方法，手術前患者產生顧慮、擔憂的主要原因是由于缺乏。ERCP的相關知識，包括擔心手術不成功，擔心術中疼痛，擔心預后不佳，影響工作，以及經濟問題和術后自理缺陷等［9］。因此，在對這一事件的認知過程中，由于可提取的信息和經驗缺乏，容易產生危機感而出現焦慮情緒［10］。緊張和焦慮情緒會導致呼吸頻率不自主的加快。針對這些問題，采取相應的術前護理措施，緩解焦慮擔憂的情緒，能夠提高手術的依從性。研究表明，十二指腸乳頭平滑肌的松弛與否直接影響到ERCP的成功率，而術前患者的精神狀態、情緒及對施術者的信任度在很大程度上影響到十二指腸乳頭平滑肌的活動度［11］。

3.3 患者術后會出現惡心、嘔吐、疼痛、發生并發癥以及臥床帶來的腰背酸痛等不適體驗，擔心手術不成功等，會引起患者心率加快，血壓上升，痛閾降低等表現［12］。患者就可能認為“手術不成功”或“病情加劇，出現并發癥”等偏激想法，因此，加強護理配合及相應的心理護理是相當重要的。要解除患者“不合理信念”和“不良思維方式”，使其相信自己的病情一定會向好的方向發展。語言上給患者以安慰和希望，消除患者顧慮，在此基礎上才能夠使患者安心接受配合心理放松治療。在手術后3 h和24 h測定血液淀粉酶時，應耐心向患者解釋，告知患者檢查的目的是為了檢測術后是否并發高淀粉酶血癥或急性胰腺炎等并發癥。采血后對患者進行心理放松療法，表1顯示，放松效果明顯，能顯著降低患者的心率和血壓。

3.4 我們將呼吸放松療法和肌肉放松療法相結合，通過有規律的腹式呼吸氣和系統的收縮和舒張肌肉能夠轉移患者注意力［13］;增加副交感神經興奮性，增加患者血氧飽和度，能夠解除患者不良情緒，平穩患者生命體征。尤其針對術前3 h和術后24 h這2個特殊的時間段內的患者，在采取心理放松方法的基礎上，還可以配合音樂放松，同時，護理人員應該切實解決患者住院期間的顧慮，對于家庭困難的患者應盡可能協助解決經濟問題;鼓勵患者家屬多來探望，為患者提供情感和社會支持;對于郁郁寡歡、情緒低落的患者，可以用積極樂觀的心態和語言感染患者，如在每日巡房或治療中告訴患者:您的臉色比昨天好多了，繼續配合很快就可以出院!幫助建立戰勝疾病和促進康復的信心，保障ERCP順利完成和術后的康復。

4 小結

對實施ERCP的患者，臨床護士在圍手術期應該注重患者的心理狀況，有針對性的放松訓練具有穩定患者心率和血壓作用，尤其在術前和術后24 h內進行，不僅能保證患者手術得以順利進行，預防并發癥，而且能夠平穩患者生命體征，促進康復。

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［2］Wakelin SJ，Mccole DC，Welsh F，et al.ERCP:A single-centre study of 1020 cases［J］.Acta Endoscopica，2008，38(1):75-83.

［3］Zung WW，Gianturco JA.Personality dimension and the Self-Rating Depression Scale［J］.J Clin Psychol，1971，27(2):247-248.

［4］Zung WW.A self-rating depression scale［J］.Arch Gen Psychiatry，1965，12:63-70.

［5］侯永梅，胡佩誠.漸進性肌肉放松在臨床治療應用中的研究與進展［J］.中國組織工程研究與臨床康復，2008，12(7):1331-1336.

［6］楊放如.心身放松療法治療原發性高血壓的臨床療效觀察［J］.中國臨床心理學雜志，2000，8(2):120-121.

［7］楊放如.心身放松療法治療廣泛性焦慮癥的療效觀察［J］.中國醫刊，2005，40(4):49-50.

［8］莊和珠，簡陳興.音樂療法聯合肌肉放松療法對減輕化療患者的胃腸道反應的影響［J］.國際護理學雜志，2009，28(1):67-68.

［9］王好好.逆行胰膽管造影患者的術前心理反應與護理［J］.齊齊哈爾醫學院學報，2006，27(11):1401.

［10］林漢英，羅莎莉，許秀麗，等.介入治療患者焦慮水平的調查研究［J］.護理管理雜志，2005，5(3):1-2.

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［13］周曉榮，李小妹，劉美麗，等.放松訓練對住院急性心肌梗死病人的干預研究［J］.中國實用護理雜志，2003，19(11):56-57.