手術貼膜加紙棉預防氣壓止血帶皮膚損傷的研究

顧蘭蘋，孫玉梅，劉 粵

(上海市浦東新區公利醫院，上海 200135)

目前四肢手術時首選氣壓止血帶作為止血工具，目的是為有效地控制術中出血，保持手術視野清晰，縮短手術時間。但在臨床工作中常發現有部分患者因氣壓止血帶的使用不當導致皮膚損傷、止血帶麻痹、筋膜間隙綜合征和深靜脈栓塞等止血帶損傷等并發癥，其中以皮膚的損傷為最常見［1-2］。不僅給患者增加額外的身心創傷，影響了疾病的康復進程，而且容易誘發醫患矛盾，給臨床工作帶來一系列負面效應。如何正確認識氣壓止血帶使用時對皮膚形成的損傷因素，采取合理的護理對策，減少因此產生的再次損傷是護理人員須認真面對的問題。為預防氣壓止血帶對皮膚的損傷，我們采用手術貼膜加紙棉的方法，取得了較好的效果，現報道如下。

1 對象與方法

1.1 對象 選擇2009年7月—2011年6月在我院骨科病區擇期行四肢手術的患者150例，隨機分為實驗組和對照組各75例。實驗組中，男52例，女23例，平均年齡(41.0 ±17.5)歲，平均充氣時間(95.0 ±19.7)min;對照組中，男49例，女26例，平均年齡(43.2±16.8)歲，平均充氣時間(92.0 ±17.5)min。兩組比較差異無統計學意義(P＞0.05)。

1.2 入選與排除標準 入選標準 ①需使用氣壓止血帶的四肢手術患者。②年齡18～59周歲。③意識清楚，思維正常;心、肝、腎、肺功能正常;麻醉方式為連續硬膜外麻醉;手術時間在60～120 min。所有患者均簽署知情同意書。排除標準:①排除止血帶縛扎部位有破損、炎癥。②有血管、淋巴管疾患、嚴重擠壓傷等氣壓止血帶禁忌證的患者。

1.3 包扎方法 對照組采用紙棉加止血袖帶法。實驗組采用3L手術貼膜環氣壓止血帶縛扎部位粘貼1圈后加紙棉加止血袖帶法。①選用儀器:兩組患者均使用ZIMMER-ATS750型電腦自動氣壓止血儀及止血袖帶。使用前常規檢查止血儀功能是否正常，充氣連接管是否漏氣，止血袖帶是否完好，功能是否正常。止血帶壓力以血氧飽和度監測儀上動脈波動消失時的壓力為基準，上肢加50 mmHg，維持在200～250 mm-Hg，下肢加80 mmHg，維持在300～350 mmHg。根據患肢止血帶部位的周徑選擇合適規格的止血帶，距手術野10～15 cm以上或遵醫囑要求。兩組均在取得滿意麻醉效果后使用氣壓止血帶。②襯墊材料:石膏紙棉、3L公司出品的20 cm ×30 cm的手術巾、紗布繃帶。對照組用石膏紙棉均勻纏繞肢體皮膚3～4圈后纏上止血帶，寬度大于袖帶3 cm，再將繃帶纏在止血帶上加以固定。實驗組用15～20 cm寬的3L手術貼膜在無張力狀態下均勻環肢體粘貼1圈，再用石膏紙棉環繞手術貼膜上3～4圈，寬度大于袖帶3 cm，再用止血帶均勻包扎后將10 cm寬3L手術貼膜均勻粘貼在近手術區袖帶與皮膚連接處，外層超覆蓋國內層貼膜，最后用繃帶環繞加固袖帶。

1.4 效果評價 分別在手術完成減壓后、減壓后2 h觀察患肢局部皮膚損傷狀況。止血帶損傷判斷標準:優，減壓后皮膚輕微壓痕紅腫，無水皰，肢體血運立即恢復;良，皮膚明顯壓痕紅腫，伴或不伴有少量小水皰，肢體血運立即恢復;差，減壓后皮膚大量水皰，部分破潰，肢體淤血性腫脹。

1.5 資料收集 征得院科研專家倫理委員會的同意和骨科主任的同意，由課題組負責人對所有參與課題的人員進行培訓，使之對測量工具統一認識，以降低測量偏差。取得患者知情同意后，運用測量工具分別收集手術減壓后及減壓后2 h的指標情況。收集工作由課題小組人員負責。

1.6 統計分析 數據由雙人錄入，建立數據庫，采用SPSS 16.0統計軟件進行數據處理，計數資料采用百分比描述，計量資料采用均數±標準差描述，構成比的比較采用卡方檢驗。

2 結果

2.1 兩組患者術后即刻減壓時皮膚情況 見表1。

2.2 兩組患者減壓后2 h皮膚情況 見表2。

表1 兩組患者術后即刻減壓時皮膚情況

表2 兩組患者減壓后2 h皮膚情況

3 討論

3.1 氣壓止血帶引起皮膚損傷的機制 ①組織受到止血帶直接的機械壓迫是導致肢體產生止血帶損傷的主要原因，王靜［3］報道在70 mmHg壓力下持續2 h以上就可造成組織不可逆的損害。我們在研究中發現，由于氣壓止血帶布套的面料較粗糙，如有保護襯墊未鋪平整，捆綁止血帶后容易產生皺褶，充氣后皮膚被高低不平的皺褶壓迫，會造成皮膚紅、腫甚至水泡。再加上粗糙平面的摩擦系數大于平滑表面的摩擦系數，止血帶反復沖放氣時，粗糙不平的保護墊會對皮膚產生摩擦，皮損的發生率隨時間延長增高［4］。②手術時患者皮膚自身抵抗力的改變［5］。在缺血再灌注后組織學和細胞超微機構的改變，造成局部微循環障礙，一氧化氮產物增多，導致細胞膜通透性增加，引起局部離子通道的改變，誘導DNA受損，使缺血水腫的組織損傷進一步加重［6-7］。術前皮膚消毒期間患肢抬高時，往往使含碘消毒液體倒流滲入止血帶內層，因無法脫碘，加上局部組織受壓，造成皮膚灼傷［8］。

3.2 氣壓止血帶應用3L手術貼膜的機制 3L透明貼膜有良好的生物相容性，而且輕、薄、柔軟，有彈性、伸延性好，目前在臨床護理中得到廣泛應用。并且價格低廉，使用方法簡便、粘性穩定、去除后無殘膠、不損傷皮膚［9］。具有低致敏性，適合各類體質患者;材質本身防水性能在皮膚表面形成柔軟的保護層，不僅減小了皮膚與石膏紙棉間的摩擦力，對皮膚起到保護作用，良好防水性能避免了受壓狀態下消毒液中的碘劑對皮膚的浸漬，保持局部皮膚的干燥。透氣性能保持皮膚正常排汗功能;貼膜還擴大了氣囊的受力面積，減輕了局部組織的壓力及與襯墊材料間的摩擦力和剪切力;薄膜柔軟的韌性能緊密貼合在肌膚上，使隨后包扎固定工作更確實;表1、表2顯示，實驗組皮膚損傷的發生率較對照組有明顯下降。

3.3 細心護理有利于提高依從性、減少皮膚損傷 為取得患者的配合，我們針對性地在術前訪視強化使用氣壓止血帶的必要性及使用后可能出現的癥狀和注意事項的宣教，消除患者的心理壓力。粘貼貼膜時注意在貼膜自然下垂時平整覆蓋在受壓部位，輕壓邊緣，去除背面襯層，由中央向四周輕壓貼膜，使之完全帖服后再纏繞石膏紙棉等工作，手術過程中配合麻醉師注意血壓的監護與創面滲血情況的觀察，使血壓維持在60～80 mmHg/80 ～130 mmHg。根據蔡福滿等［10］和 Kin等［11］研究，皮膚和肌肉組織受到在一定時間持續壓力后突然的再灌注將產生氧自由基的大量堆積、Ca2+超載等組織應激反應，為到達對再灌注器官的保護，特別強調，在手術結束后的止血帶放氣時注意以每70 mmHg［3］節段式遞減的速度緩慢放氣，使缺血后器官在逐漸適應再灌注時氧自由基的產生與清除較為平衡［12］。術后隨訪注意個性化指導，患側肢體的正確擺放以降低肌肉張力，減少因疼痛對患者休息和睡眠的影響，幫助患者提高治療依從性，縮短病程，促進康復。

4 小結

與單純的石膏紙棉包扎法相比，3L手術貼膜加紙棉包扎法在氣壓止血帶使用中具有操作簡便，不增加患者痛苦的特點，對減少因氣壓止血帶引起皮膚損傷有防治意義，有利于患者的康復。

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［2］李清梅，貝抗勝，鄒金英，等.氣囊止血帶阻斷下肢血流壓力值的研究［J］.中華護理雜志，2006，41(11):965-968.

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［5］茅偉青，盧惠娟.預防術中壓瘡的護理進展［J］.上海護理，2007，7(2):54-56.

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［7］劉洋，張宏偉，牟艷，等.骨骼肌缺血再灌注損傷的機制［J］.中國組織工程研究與臨床康復，2007，11(45):9186-9189.

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［10］蔡福滿，姜麗萍，楊曄琴，等.氧自由基損傷在壓瘡形成中的作用機制實驗研究［J］.護理學雜志，2008，23(7):12-14.

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［12］馬小波，張建福.缺血后處理對再灌注器官保護作用的研究進展［J］.徐州醫學院學報，2009，29(11):778-783.