雙補片修補心肌梗死并發的室間隔穿孔1例

李惠玲

雙補片修補心肌梗死并發的室間隔穿孔1例

李惠玲

目的探討修補心肌梗死并發室間隔穿孔的新方法。方法使用雙補片新技術，右補片封堵室間隔穿孔，左補片用于封堵穿孔和左心室手術切口，同時覆蓋住梗死區域。雙補片中間灌入醫用生物蛋白膠。結果12 d治愈出院，術后兩個月復查，心功能正常，未見心內從左向右分流存在。結論雙補片技術作為一種新的室間隔修補方法，能有效治愈心肌梗死并發的室間隔穿孔，有望廣泛應用于臨床。

雙補片;室間隔穿孔;心肌梗死

1 患者

患者系2012年3月本科住院患者，男，75歲，因胸痹心痛入院。心電圖顯示 II、III、aVF、V1導聯，ST段抬高。通過超聲心動圖，在后乳頭肌和二尖瓣環之間可見一處12×15 cm的室間隔穿孔?；颊哂休p微的二尖瓣和三尖瓣反流，肺動脈壓130 mm Hg.證實心內存在從左向右分流的存在，測量肺循環血流量/體循環血流量比值(Qp/Qs)為3.0。

心臟導管造影顯示冠狀動脈左前降支中段有一99%狹窄，左旋支后降支以及右冠狀動脈也存在阻塞。經過介入治療球囊擴張后血流動力學顯著改善:Qp/Qs下降至2.3，平均肺動脈壓力降至32 mm Hg?；颊卟∏槠椒€，選擇發病后第八天進行手術。

手術在全麻低溫體外循環下進行，阻斷升主動脈并灌注冷晶體心臟停跳液，停跳時間為52 min，體外循環時間為122 min。通過賁門上部的超聲心動圖確定梗死區域和室間隔區域。

沿著左心室心肌層距離降主動脈15 mm處，且與降主動脈平行作50 mm長的縱向切口，用帶氈片的4-0號縫線穿過心室切口兩側以便拉大切口，更加暴露心室腔，可見直徑2 cm的室間隔穿孔。我們使用牛心包補片制備了一個直徑4 cm的右心室補片和一個6×10 cm的左心室補片。右補片用于封堵室間隔穿孔，左補片用于封堵室間隔穿孔，同時覆蓋梗死心肌區域和左心室手術切口。首先，用3-0號縫合線從右心室穿過VSP到左心室，將右補片縫到右心室側的室間隔穿孔上，再用右心室穿過來的3-0縫合線將左補片縫到左心室側的室間隔穿孔上(圖1.A)，使用褥式縫合并輕輕打結。在兩個補片中間灌入醫用生物蛋白膠(過程中要避免破壞形成的栓塞)，最后荷包縫合(圖1.B)。將左補片覆蓋左心室腔的梗死區域后，與室間隔壁縫合在一起。用4-0縫合線將左補片的邊緣縫在乳頭肌的正常心肌上，再將左補片折回到心室切口處，與切口內環邊緣縫合在一起。用氈片封住左心室切口，使用3-0縫合線“三明治式”縫合切口(圖1.B)。手術順利，停機順利，超聲顯示沒有殘余分流和二尖瓣反流。為了減小左心室壓，主動脈內球囊反搏泵在體內留置48 h后取出。患者術后各生理指標正常，情緒平穩，術后12 d出院。

2 討論

急性心肌梗死后并發的室間隔穿孔是心血管疾病中較為少見(發生率約1% ～2%)但非常嚴重的并發癥之一，常常造成血流動力學進行性不可逆惡化。通常可以采用內科保守治療、介入封堵術治療和外科手術治療。內科保守治療把重點放在維持循環系統和呼吸系統的穩定，無法治本，預后較差;介入封堵術由于創傷較小操作簡易，越來越多地應用于早期心肌梗死合并室間隔穿孔的治療;而急診外科手術能更直觀地治療該疾病的根本，是目前唯一有效的治療方法［1，2］。自從1957年Cooley等［3］成功使用外科手術修復急性心肌梗死后并發的室間隔穿孔，1990 Komeda等使用心臟內補片治療心肌梗死并發的室間隔穿孔，各種心臟補片又紛紛面世，本病例中使用了經戊二醛處理的牛心包補片，組織強度和植入體內壽命均明顯增加，拉伸力明顯優于自身心包組織，且來源廣泛，易于塑形和縫合［4，5］。牛心包片逐漸被單獨或與滌綸片等材料合用于治療各種先天性或后天性心血管疾病。近幾年，也有臨床醫生使用雙補片對室間隔穿孔進行封堵，但普遍存在補片形狀選擇不當，并在一定程度上減小了左心室容量［6］。我們相信本醫院采用的這種新的雙補片方法能有效的解決這兩個問題，我們采用右補片封堵室間隔穿洞，左補片用來封堵穿孔和左心室手術切口的同時，覆蓋了梗死區域。室間隔被封堵后，將游離的左補片蓋在梗死區域，并縫到健康的心肌上，最后，將左補片再折到左心室手術切口處，與手術切口內面邊緣縫合起來。由于這種補片使用方法是都盡可能地將心臟補片貼壁縫合到心室壁和室間隔穿孔上，有效地保留了左心室容量。覆蓋梗死心肌的那一部分補片按照梗死區域大小進行剪裁，與梗死區邊緣對齊縫合，避免了補片的褶皺。為了不損傷正常心肌和室間隔壁的信號傳導，本例手術沒有對梗死組織進行清理。雖然左、右補片不一定能夠完全封堵室間隔穿孔，但是我們相信中間灌入的醫用生物蛋白膠能夠有效承受右心室的壓力，并有效預防殘余分流通過心肌裂縫。

圖1 雙補片封堵室間隔穿孔的心臟截面圖，將右補片縫到右心室側的室間隔穿孔上，再用右心室穿過來的3-0縫合線將左補片縫到左心室側的室間隔穿孔上(A)。左、右補片中間灌入醫用生物蛋白膠，左補片覆蓋梗死區域后與正常心肌縫合在一起，使用3-0縫合線“三明治式”縫合左心室切口(B)

［1］韓萍，許玉韻.急性心肌梗死合并室間隔穿孔診治的進展．中國醫藥導刊，2004，6(6):417-419．

［2］陳良萬，陳道中，黃忠耀，等.急性心肌梗死并發室間隔穿孔急診手術一例．中國胸心血管外科臨床雜志，2004，11(2):126．

［3］Cooley D A，Collins H A，Morris G J，et al.Ventricular aneurysm after myocardial infarction;surgical excision with use of temporary cardiopulmonary bypass．J Am Med Assoc，1958，167(5):557-560．

［4］孫浩峰，梁家立，鄭曉舟，等.帶單瓣牛心包補片在法洛四聯征疏通右室流出道中的應用研究．實用心腦肺血管病雜志，2011，19(4):604．

［5］陳青，胡惠.應用牛心包補片行主動脈瓣成形術的手術配合．中國實用護理雜志:中旬版，2007，23(7):38-39．

［6］Tabuchi N，Tanaka H，Arai H，et al.Double-patch technique for postinfarction ventricular septal perforation． Ann Thorac Surg，2004，77(1):342-343．

510000廣州醫學院第一附屬醫院