多層螺旋CT增強重建術對脾損傷程度的評估

譚錦華 溫書泉 林蘭香 田宗武

多層螺旋CT增強重建術對脾損傷程度的評估

譚錦華 溫書泉 林蘭香 田宗武

目的研究多層螺旋CT增強重建術對脾損傷程度評估的臨床應用價值。方法對2008年2月至2012年2月收治的63例脾損傷患者作腹部CT增強掃描，用CT機自帶軟件包對脾圖像進行三維重建，參照Gay脾損傷分級法評估分級，將CT判斷結果與手術所見比較。結果35例手術患者中34例手術所見與CT判斷符合。脾損傷程度的CT判斷與手術所見比較，差異無統計學意義(χ2=0.0099，P＞0.05)。結論多層螺旋CT增強重建術可準確判斷脾損傷程度，對脾損傷的治療具有重要的應用價值。

脾損傷;分級螺旋CT;手術

隨著工業及交通業的快速發展，腹部外傷有增多趨勢。脾損傷在腹部臟器損傷中最多見，約占腹內臟器損傷的30%～50%［1］。對于腹部損傷的患者，CT檢查是常用的診斷方法之一，它發現外傷及其程度高度敏感、特異和準確，已成為腹部損傷臨床評價的重要組成部分［2］。脾損傷是否選擇手術治療，以及手術選擇切脾或保脾，與脾損傷的程度密切相關。本研究主要探討多層螺旋CT增強重建術對脾損傷程度評估的臨床應用價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2008年年2月至2012年2月，我院共收治脾損傷63例，其中男41例，女22例，年齡10～65(平均43)歲。其中交通傷30例，墜落傷16例，打擊傷10例，其他因素致傷7例。均于入院后即行腹部CT增強掃描，對脾損傷圖像重建后，按Gay脾損傷分級法進行評估分級。其中Ⅰ級13例，Ⅱ級20例，Ⅲ級25例，Ⅳ級5例。

1.2 檢查方法 全組患者均行腹部CT檢查。掃描儀為美國Philips-6Brilliance CT機。采用高壓注射器經肘前靜脈團注碘海醇，對腹部臟器進行螺旋式掃描。層厚1.5 mm，螺距0.75。動脈期:注射造影劑后20 s;門脈期:注射造影劑后70 s;平衡期:注射造影劑后120 s。窗寬:150～300 hU，窗位:50～70 hU。

1.3 圖像分析 將脾損傷或可疑脾損傷圖像發送至工作站，用CT機自帶軟件包進行三維重建，用MIP、MPR、VR作圖像分析，參照Gay脾損傷分級法對脾損傷程度評估分級［3］。Ⅰ級:局限的包膜破裂及小的包膜下血腫;Ⅱ級:小的外周及實質內血腫直徑小于3 cm;Ⅲ級:撕裂延伸至脾門及脾實質內，血腫直徑大于3 cm，Ⅳ級:粉碎性脾及血管斷裂。

1.4 臨床應用 根據脾損傷程度，結合腹內出血及合并傷的情況，選擇治療方法。Ⅰ級及Ⅱ級可行保守治療，密切觀察;Ⅲ級可行保脾或切脾手術;Ⅳ級應行脾切除術。

1.5 統計學方法 采用χ2檢驗對CT判斷結果與手術所見結果進行比較。

2 結果

2.1 治療轉歸 13例Ⅰ級脾損傷均經保守治療治愈。20例Ⅱ級脾損傷中15例經保守治療治愈，4例因合并其他臟器損傷、1例因繼續出血行手術治療。25例Ⅲ級脾損傷均行手術，其中切脾手術20例，保脾手術5例。5例Ⅳ級脾損傷均行脾切除術。全組患者均治愈出院。

2.2 CT判斷與手術所見比較 Ⅱ級脾損傷中4例因合并其他臟器損傷、1例因繼續出血行開腹手術，術中探查脾臟，4例發現小的外周血腫，1例未發現明顯損傷。Ⅲ級脾損傷中20例行切脾手術，13例血腫直徑大于3 cm，7例血腫直徑小于3 cm，但撕裂延伸至脾門，明顯活動性出血。5例保脾手術均有脾實質撕裂，行修補術。5例Ⅳ級脾損傷中脾靜脈斷裂2例，粉碎性脾3例。CT判斷與手術所見比較(結果見表1)，χ2= 0.0099，P＞0.05，差異無統計學意義。

3 討論

脾臟是人體最大的淋巴器官，具有免疫作用。脾臟切除患者終生均有以肺炎球菌為主要病原菌的脾切除后兇險性感染(OPSI)的易感傾向，其出現嚴重感染的幾率是正常人的50～200倍［4］。研究表明，脾損傷后具有自行止血的功能，有較好的愈合能力。臨床上大量非手術治療脾損傷的成功經驗也證實了這一點。隨著對脾功能認識的深入，在堅持“搶救生命第一，保留脾臟第二”的原則下，盡量保留脾臟的原則已被多數外科醫生接受。

脾損傷的檢查方法較多，腹腔穿刺方法簡單，可迅速完成，但屬有創性檢查，其結果不能判斷脾損傷程度。B超檢查明顯受腸腔內氣體干擾，多不能判斷血管變化。MRI所需時間較長，其正確性不優于CT。近年來，腹部損傷尤其是脾損傷的CT檢查，特別是螺旋CT檢查頗受重視，用于血流動力學穩定的脾損傷正確診斷率為92% ～98%［5］。

CT檢查可將脾損傷分為包膜下破裂、中心破裂及完全性破裂［6］。包膜下破裂及中心破裂可分別表現為特征性的新月形高密度區、脾內圓形、橢圓形或不規則形的低、等或混雜樣密度影，腹腔內少有積液影。完全性破裂CT表現為脾實質內條狀、不規則狀低密度影，有的可見脾實質斷裂分離，其破裂的長度及深度、實質分離的程度均可從CT中獲得。

多層螺旋CT強大的軟件功能及高分辨率的二維、三維成像不僅可以清楚顯示實質臟器損傷的部位，還能確定傷口的大小、多少、周邊血腫大小及腹腔游離積液等情況。本研究采用CT增強技術，使腹內臟器圖像比普通平掃更清晰，并可判斷血管損傷。在此基礎上，將脾損傷圖像發送至工作站，進行三維重建，獲得增強的立體圖像，比一般斷層掃描的平面圖像更直觀，能更準確判斷脾損傷程度。根據CT判斷，可以科學合理選擇治療方法，避免不必要的開腹探查及切脾手術。對脾損傷程度進行評估分級，是選擇治療方法的前提。其分級方法多達幾十種，我院采用Gay脾損傷分級法，根據CT表現，將脾損傷分為四級。該分級方法具有以下特點:①簡單實用，據此可迅速判斷脾損傷級別。②概括全面，客觀，涉及被摸、實質、血管以及血腫大小。③可在手術前分級，對指導治療更具前瞻性。

有學者認為脾損傷的非手術治療指證包括:①入院時血流動力學穩定。②CT判斷為Ⅰ～Ⅱ級脾損傷。③排除需急診手術的腹內合并傷。④無腹膜炎體征。⑤與脾損傷相關的輸血量≤2U。CT判斷和無腹膜炎體征是最重要的兩個指證。CT檢查不僅可以判斷脾損傷的程度，而且可以了解腹內出血的情況，當CT判斷脾損傷為Ⅰ～Ⅱ級，但腹內出血量大或存在腹膜炎體征時，應手術探查。脾損傷非手術治療的失敗率一般在5% ～10%，主要原因是繼續出血或延遲性出血［7］。預測非手術治療失敗最重要的指標是CT掃描顯示造影劑外滲，因為這提示脾實質內活動性出血。保脾手術應遵循保脾四原則，即先保命后保脾、年齡小優先保脾、根據具體情況選擇術式及各種術式的聯合應用［8］。

多層螺旋CT增強重建術可準確評估脾損傷程度，為選擇脾損傷治療方法提供依據。但應動態觀察，結合患者的全身情況及腹部體征選擇最佳治療方案。

［1］鄭啟昌.脾損傷手術方式的選擇.臨床外科雜志，2003，11(4):204-205．

［2］董家鴻，曾仲.影像學檢查在腹部閉合性損傷中的應用及評價. 臨床外科雜志，2003，11(4):205-206．

［3］何洪浩.脾臟外傷的CT診斷.右江民族醫學院學報，2009，31(1):54-55．

［4］夏穗生，曹秀峰，姜洪池.現代脾臟外科學.第1版.南京:江蘇科學技術出版社，2000:204-206．

［5］姜洪池，喬海泉.脾臟損傷外科治療的現代觀點.腹部外科雜志，1998，11(2):55-56．

［6］李果珍.臨床 CT診斷學.北京:中國科學技術出版社，1996:475．

［7］陳強譜，王慶華.脾損傷的非手術治療.中華急診醫學雜志，2005，14(3):258-259．

［8］姜洪池，喬海泉，孫備.脾保留性手術在臨床中的應用.中國實用外科雜志，2000，20(8):724-726．

The evaluation of value to assess severity of spleen injury by multislice spiral CT

TAN Jin-hua，WEN Shu-quan，LIN Lan-xiang，et al．Department of Surgery，Shatian Hospital of Dongguan 523981，China

ObjectiveTo study the clinical application value to assess severity of spleen injury by multislice spiral CT(MSCT).MethodsTo review and analize 35 cases of CT findings with spleen injury，All patients underwent abdominal CT film and enhance inspection，and to reconstruct spleen 3 d imaging by the soft package with CT machine，according to the Gay classification of spleen injury evaluation grading，comparing CT judgment results and operation see.ResultsAmong the 35 cases，34 cases with operation are Conform to CT judgment，spleen injury degree of CT judgment and operation by comparison(χ2=0.0099，P＞0.05)have no statistical different.ConclusionEnhancement spiral CT reconstruction can accurately judge the degree of spleen injury，and to provide an objective basis for spleen injury treatment．

Spleen injury;Classification of spiral CT;Operation

523981 廣東省東莞市沙田醫院外科(譚錦華)，放射科(溫書泉)，外科(林蘭香);湖南省長沙市第四醫院放射科(田宗武)

表1 脾損傷程度CT判斷與術中所見比較(例)

判斷方法 小的外周血腫實質血腫＜3 cm無組織撕裂 ＞3 cm 脾門撕裂 脾實質撕裂血腫 脾靜脈斷裂 脾碎裂 合計CT 4 1 13 7 5 2 3 35術中4013 7 5 2 3 34