中藥腹部外敷及灌腸治療重癥急性胰腺炎腹腔積液(附70例臨床報(bào)告分析)

李勁 陳生貴 張乙川 張福鑫

中藥腹部外敷及灌腸治療重癥急性胰腺炎腹腔積液(附70例臨床報(bào)告分析)

李勁 陳生貴 張乙川 張福鑫

目的觀察中藥腹部外敷及灌腸治療重癥急性胰腺炎(severe acute pancreatitis，SAP)腹腔積液的臨床效果。方法將入院患者隨機(jī)分為試驗(yàn)組和對(duì)照組。試驗(yàn)組應(yīng)用自擬中藥組方消飲散腹部外敷及灌腸，以活血化瘀為主，輔以清熱解毒、涼血活血之法，對(duì)照組應(yīng)用傳統(tǒng)的芒硝腹部外敷及生大黃灌腸。觀察兩周后總結(jié)療效。結(jié)果比較兩組患者在治療后腹腔積液測(cè)定評(píng)分;腹內(nèi)壓測(cè)定分級(jí)評(píng)分;腹痛、腹脹緩解時(shí)間等方面有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。血-C反應(yīng)蛋白、血淀粉酶恢復(fù)正常時(shí)間等方面無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。結(jié)論中藥腹部外敷及灌腸治療重癥急性胰腺炎腹腔積液簡(jiǎn)單、易行、安全，針對(duì)性強(qiáng)，能促進(jìn)腹腔積液的吸收，減輕腹腔內(nèi)高壓(IAH)，加速腸功能恢復(fù)，減少胰腺假性囊腫或胰腺、胰周膿腫的發(fā)生率，降低中轉(zhuǎn)手術(shù)率，提高療效，值得臨床推廣應(yīng)用。

急性胰腺炎;腹腔積液

重癥急性胰腺炎(severe acute pancreatitis，SAP)，為臨床危重病癥之一，病情兇險(xiǎn)，并發(fā)癥多，病死率高，死亡率平均為17% ～20%。早期手術(shù)可加重內(nèi)環(huán)境紊亂及胰腺組織壞死，并增加手術(shù)并發(fā)癥及感染機(jī)會(huì)，目前認(rèn)為早期積極的非手術(shù)治療能降低SAP病死率。SAP常合并腹腔積液，引發(fā)腸功能障礙，造成腹腔內(nèi)高壓(IAH)，誘發(fā)腹腔感染，導(dǎo)致病情惡化。傳統(tǒng)的芒硝腹部外敷和生大黃灌腸的方法藥物偏于簡(jiǎn)單，針對(duì)性不強(qiáng)，很難達(dá)到辨證施治，兼顧全面的功效，我科自2010年1月起采用自擬中藥消飲散腹部外敷及灌腸治療重癥急性胰腺炎腹腔積液，現(xiàn)已累計(jì)觀察病例70例，現(xiàn)將治療結(jié)果報(bào)告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 按入院時(shí)間次序以隨機(jī)數(shù)字表法隨機(jī)分為兩組，試驗(yàn)組35例，對(duì)照組35例。本組70例患者中男38例，女32例;年齡14～85歲，中位年齡54歲;均以腹痛腹脹入院，采用中華醫(yī)學(xué)會(huì)消化病學(xué)分會(huì)制定的《中國(guó)急性胰腺炎診治指南》診斷標(biāo)準(zhǔn)診斷為重癥急性胰腺炎，同時(shí)合并腹腔積液。

1.2 治療方法 入組的所有病例均嚴(yán)格按照重癥急性胰腺炎治療常規(guī)進(jìn)行治療。如:禁飲食，胃腸減壓，生命體征監(jiān)護(hù)，輸液防治感染(三代頭孢菌素或喹諾酮類藥物加奧硝唑)，分階段營(yíng)養(yǎng)支持，抑制胰腺分泌及胰酶(生長(zhǎng)抑素加烏司他丁、奧美拉唑)，改善胰腺微循環(huán)(低分子右旋糖苷、丹參)，維護(hù)重要臟器功能，防治相關(guān)并發(fā)癥等。同時(shí)根據(jù)臨床辨證應(yīng)用中藥胰安合劑系列方劑(院內(nèi)制劑)管飼或口服。入組病例均不采用腹腔穿刺抽液的方法。

影像學(xué)檢查明確腹腔積液診斷后，立即開(kāi)始應(yīng)用中藥腹部

外敷及保留灌腸。治療第一周，中藥腹部外敷2次/d，保留灌腸3～4次/d;治療第二周，中藥腹部外敷2次/d，保留灌腸1～2次。腸功能恢復(fù)，大便每日自解2～3次可考慮停止灌腸。①試驗(yàn)組:自擬中藥組方消飲散，中藥藥味組成:桃仁30 g、紅花30 g、三棱 30 g、莪術(shù) 30 g、敗醬草 20 g、紫花地丁 20 g、蒲公英20 g、金銀花 20 g、連翹 20 g、大黃 20 g、芒硝 20 g、丹皮 20 g、生地黃20 g、玄參20 g。碾末制成散劑，陰涼干燥處保存。每次一付，適量溫水調(diào)成糊狀，均勻外敷于胰腺體表投影區(qū)和腹腔積液明顯區(qū)域，外襯紗布，邊角用膠布固定。配合TDP照射促進(jìn)局部血液循環(huán)，加速藥效發(fā)揮。完全干燥后更換，2次/d。同時(shí)應(yīng)用該中藥組方煎水后取汁300 ml保留灌腸。②對(duì)照組:芒硝500 g腹部外敷及生大黃30 g加芒硝20 g用溫開(kāi)水300 ml溶解后保留灌腸。③療程:治療開(kāi)始后兩周。

1.3 觀察指標(biāo) 腹腔積液測(cè)定評(píng)分:無(wú)腹腔積液0分，腹腔積液深度1～3 cm 2分，腹腔積液深度4 cm～6 cm 4分，腹腔積液深度＞6 cm 6分;腹內(nèi)壓測(cè)定分級(jí)評(píng)分:＜10 mm Hg正常0分，10～15 mm HgⅠ級(jí)1分，16～25 mm HgⅡ級(jí)2分，26～35 mm HgⅢ級(jí)4分，＞35 mm HgⅣ級(jí) 6分;腹痛、腹脹緩解時(shí)間;血-C反應(yīng)蛋白恢復(fù)正常時(shí)間;血淀粉酶恢復(fù)正常時(shí)間等。

1.4 療效標(biāo)準(zhǔn) 根據(jù)療效指數(shù)來(lái)評(píng)價(jià)總體療效，療效指數(shù)=(治療前積分和-治療后積分和)/治療前積分和100%。①顯效:治療后腹腔積液明顯吸收，療效指數(shù)≥70%，＜95%。②有效:治療后腹腔積液有所吸收，療效指數(shù)≥30%，＜70%。③無(wú)效:治療后腹腔積液無(wú)明顯吸收，療效指數(shù)＜30%。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 計(jì)數(shù)資料用χ2檢驗(yàn)，1＜T＜5時(shí)用校正公式;計(jì)量資料用t檢驗(yàn)，偏態(tài)分布時(shí)用t檢驗(yàn);P＜0.05差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組總體療效分析(詳見(jiàn)表1) 根據(jù)上表，比較兩組患者在治療后腹腔積液測(cè)定評(píng)分及腹內(nèi)壓測(cè)定分級(jí)評(píng)分等方面，總體療效差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，試驗(yàn)組療效優(yōu)于對(duì)照組。

2.2 兩組治療前后臨床觀察指標(biāo)比較(詳見(jiàn)表2)

表1 總體療效比較(例，%)

表2 治療后臨床觀察指標(biāo)比較(d)

根據(jù)上表，兩組治療后臨床觀察指標(biāo)比較，腹痛、腹脹癥狀緩解時(shí)間有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，血-C反應(yīng)蛋白恢復(fù)正常時(shí)間;血淀粉酶恢復(fù)正常時(shí)間等方面差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。

3 討論

腹腔積液常發(fā)生于胰腺炎病程的早期，位于胰腺內(nèi)或胰周，通常靠影像學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)。影像學(xué)上為無(wú)明顯囊壁包裹的急性液體積聚。臨床研究發(fā)現(xiàn)，急性液體積聚常引發(fā)腸功能障礙，造成腹腔內(nèi)高壓(IAH)，導(dǎo)致病情惡化。少數(shù)可發(fā)展為胰腺假性囊腫或胰腺膿腫，病情遷延不愈。針對(duì)腹腔積液，目前單純的西醫(yī)治療方案，特別是在病程早期僅能對(duì)癥處理。雖有腹腔穿刺引流的方法，但無(wú)感染的腹腔積液穿刺引流除穿刺相關(guān)的并發(fā)癥外，還有逆行性感染之虞，故并未得到多數(shù)學(xué)者的認(rèn)同。中醫(yī)治療方案中，除根據(jù)臨床辨證使用口服或管飼中藥外，中華醫(yī)學(xué)會(huì)外科學(xué)分會(huì)胰腺外科學(xué)組制定的SAP診治方案中亦將生大黃灌腸和芒硝外敷作為重要的輔助治療手段之一。查閱近三十年相關(guān)文獻(xiàn)，發(fā)現(xiàn)有關(guān)中藥外治法應(yīng)用于SAP的研究基本都集中在單味中藥(如芒硝、大黃、冰片等)或單一途徑(如外敷或灌腸)上，聯(lián)合應(yīng)用中藥外敷和灌腸的很少，治療方法顯得既不系統(tǒng)也不規(guī)范。考慮到中藥復(fù)方更能體現(xiàn)中醫(yī)辨證施治的精髓，聯(lián)合外敷、灌腸雙管齊下，使藥效得以充分發(fā)揮。故提出此研究。

重癥急性胰腺炎病機(jī)傳變一般經(jīng)歷氣分證、血分證、臟衰期和恢復(fù)期，治法以益氣養(yǎng)陰、活血化瘀、清熱解毒、通里攻下四法運(yùn)用最多［1］。根據(jù)中醫(yī)理論，腹腔積液的形成多系血瘀熱毒內(nèi)結(jié)，中焦運(yùn)化失常，壅滯不通，則脘腹脹滿不適，熱邪熾盛，傷精耗氣，氣血逆亂，而變生他證。熱蘊(yùn)日久，腐肉成癰成膿。瘀血不散，則結(jié)而成塊。故《重訂通俗傷寒論》謂之“邪熱熾盛，郁火熏蒸，血液膠凝”［2］，《重訂廣溫?zé)嵴摗酚种^“伏火郁蒸血液，血被熬成瘀”［3］。針對(duì)本病發(fā)病時(shí)不論處于那種辨證分型都有熱毒血瘀互結(jié)的病理本質(zhì)，本研究應(yīng)用自擬中藥組方消飲散，方中以桃仁、紅花、三棱、莪術(shù)活血化瘀為主，輔以敗醬草、紫花地丁、蒲公英、金銀花、連翹清熱解毒，大黃、芒硝通里攻下，丹皮、生地黃、玄參涼血活血，諸藥合用，從而達(dá)到辨證施治，兼顧全面的功效。活血化瘀的中藥有改善微循環(huán);改善血液流變性，增加胰腺的血流量及組織灌注量，減輕胰腺水腫;抑制胰腺外分泌，降低胰管內(nèi)壓;抗炎;抗氧化作用等作用［4］。

該治療方案簡(jiǎn)單、易行、安全，針對(duì)性強(qiáng)，能促進(jìn)腹腔積液的吸收，減輕腹腔內(nèi)高壓(IAH)，加速腸功能恢復(fù)，減少胰腺假性囊腫或胰腺、胰周膿腫的發(fā)生率，降低中轉(zhuǎn)手術(shù)率，提高療效，便于臨床推廣應(yīng)用。

［1］任燕怡，萬(wàn)美華，唐文富，陳光遠(yuǎn).活血化瘀法治療重癥急性胰腺炎并發(fā)胰腺假性囊腫.華西醫(yī)學(xué)，2009，24(3):632-634．

［2］俞根初.重訂通俗傷寒論.上海:上海科技出版社，1959:131，162，281．

［3］何廉臣．重訂廣熱病論.北京:人民衛(wèi)生出版社，1960:142，162．

［4］夏慶，蔣俊明.活血化瘀清熱解毒治療急性胰腺炎的機(jī)理研究．四川中醫(yī)，2000，18(6):14．

617000攀枝花學(xué)院附屬醫(yī)院肝膽外科