集束化護理對呼吸機相關性肺炎的影響

黃淑萍 吳惠嫻 曾順芳 周仕丹 龔曉琪 江霞

集束化護理對呼吸機相關性肺炎的影響

黃淑萍 吳惠嫻 曾順芳 周仕丹 龔曉琪 江霞

目的探討集束化護理對呼吸機相關性肺炎(VAP)的影響。方法選取我院ICU需要行呼吸機治療且通氣時間﹥48 h患者，分成病例組和對照組。分別采用集束化護理和常規護理。比較兩組患者VAP發生率、病死率、機械通氣時間及住院時間。結果兩組各項指標比較差異有統計學意義(P＜0.05)。結論集束化護理需要護士及醫生通力合作，持續地執行VAP集束化護理干預治療及護理措施，VAP才能夠有效地被預防。

呼吸機相關性肺炎;集束化護理;影響

呼吸機相關性肺炎(ventilator associated pneumonia，VAP)是指患者在機械通氣48 h后或撤機后48 h內所發生的肺炎，發病率為5%～68%［1］，令患者住院天數增加、住院成本增加及病死率升高。集束化(Bundle)護理是目前專科護理領域正在開展的集一系列護理措施為一體的綜合護理方案［2］。從2011年1月開始，我院ICU采用集束化綜合護理方案預防VAP，取得了比較好的效果，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料病例組選取2011年1月至2011年12月收治我院ICU需要使用呼吸機治療的患者100例，其中男68例，女32例，平均年齡(59.1±18.6)歲，其中重癥顱腦損傷18例，有機磷農藥中毒8例，多器官功能衰竭44例，慢性阻塞性肺疾病并呼吸衰竭30例，平均機械通氣時間(18.0± 8.2)d。選取本科2009年9月至2010年10月需要使用呼吸機治療患者95例作對照組，其中男60例，女35例，平均年齡(60.1±16.3)歲。兩組患者年齡、性別、APACHEII評分、GCS評分上差異無顯著意義。

1.2 方法對照組實施常規護理，病例組實施集束化護理方案。患者均行經口氣管插管或氣管切開，機械通氣時間﹥48 h。診斷標準參照中華醫學會呼吸病學會制定的《醫院獲得性肺炎診斷和治療指南》［3］來判斷。

1.3 統計學處理采用SPSS13.0統計軟件包對數據進行處理分析，計量資料采用t檢驗，計數資料進行χ2檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

病例組VAP發生率20.0%、病死率18.0%、機械通氣時間(18.0±8.2)d、住院時間(22.3±12.3)d;對照組VAP發生率38.0%、病死率40.0%、機械通氣時間(22.8±9.2)d、住院時間(29.6±15.2)d。由此可見，病例組VAP發生率及病死率較對照組明顯降低，機械通氣及住院時間明顯縮短，兩組各項指標比較差異顯著(P＜0.05)，見表1。

表1 兩組患者VAP發生率、病死率、機械通氣時間及住院時間比較(±s)

表1 兩組患者VAP發生率、病死率、機械通氣時間及住院時間比較(±s)

組別例數VAP發生率(%)病死率(%)機械通氣時間(d)住院時間(d)對照組＜0.05＜0.05＜0.01＜0.05 9538.040.022.8±9.229.6±15.2病例組10020.018.018.0±8.222.3±12.3 χ2/t值4.765.886.382.55 P值

3 護理措施

3.1 嚴格無菌操作及洗手制度手部清潔是預防VAP最簡單同時也是證實有效的措施。如果手部沒有明顯污漬或來不及洗手，可以用手部消毒液進行擦手。無論洗手或擦手，應在以下五種情況下進行［2］:接觸患者前;接觸患者后;接觸患者的物品后;為患者進行有創操作前;接觸患者的血液或體液后。

3.2 每日施行評估脫機拔管的可能性護士每日早上在醫生查房前暫停鎮靜劑1 h，判斷患者的清醒程度及吸痰評估患者的痰液量及咳嗽排痰能力，并告知醫生評估情況，醫生根據呼吸機參數調整呼吸機模式及參數，判斷脫機拔管的可能性。在執行脫機拔管判斷時，護士要加強對患者生命體征、疼痛、躁動、焦慮等觀察，以及與呼吸機對抗及意外拔管等風險。

3.3 預防深靜脈栓塞ICU患者因為病情的特殊性，易出現深靜脈栓塞(Deep Vein Thrombosis，DVT)及肺栓塞，增加VAP的機會［3］。具體做法是:持續使用彈力襪、壓力抗血栓靴;意識清醒者多進行肢體功能鍛煉，對昏迷患者行肢體被動功能鍛煉。

3.4 使用制酸劑，預防應激性潰瘍的發生ICU患者容易出現消化道潰瘍及其他相關性的并發癥，延長呼吸機的使用天數及住院天數，而患上VAP的機會也將相應增加，可常規給予潘妥洛克注射劑或口服泰美尼克治療。

3.5 抬高床頭及變換體位將患者床頭抬高30°～45°，但對患者有頸椎骨折應避免抬高床頭。常規使用氣墊床，定時對患者皮膚進行評估，病情允許情況下每2 h給予棉枕減壓變換體位或翻身，雙足跟給予手套氣球墊高防受壓，陰囊水腫患者給予柔軟布墊托起防受壓，同時注意患者營養的補充。

3.6 鎮靜劑和止痛劑的應用為減少患者通氣治療期間的不適和焦慮，應給予適量鎮靜劑和止痛劑。機械通氣患者使用鎮靜劑應因人而異，根據鎮靜水平來調整鎮靜劑的劑量，一般以鎮靜評分3～4分為宜。

3.7 盡早行腸內營養及定時評估胃殘余量對存在感染等并發癥的患者腸內營養顯著優于腸外營養［4］。患者入科后若無禁忌證，均留置伯通鼻胃管行腸內營養。定時評估胃殘余量，并按胃殘余量評估流程［5］給予營養液的補充。

3.8 改良口腔護理沖洗VAP發病率與口咽部革蘭氏陰性菌的定植有關［3］，有效的口腔護理是預防VAP的重要途徑。我科對患者進行2～3次/d的口腔護理，以減少細菌向下移行造成VAP。對機械通氣患者經口腔評估后選用合適的口腔護理液，操作前將氣囊壓力充氣至30 cm H2O，再以棉簽刷洗后進行口腔沖洗。

3.9 使用改良密閉式吸痰，保持導管合適壓力，定期更換呼吸機管道我科使用改良的360°呼吸機轉接頭處吸痰，及時、按需吸痰。條件許可情況下可使用封閉式吸痰系統，更換時間一般由1～2 d至1周之間。每班測量氣管插管氣囊壓1次，以聽不到氣囊漏氣聲及氣囊壓＜30 cmH2O為準。呼吸機管道，不要少于7 d才更換。

3.10 加強病房管理及家屬探視管理每月做好病區環境、物品、醫務人員手的細菌學監測工作。將感染與非感染患者分開，特殊感染患者安置于隔離病床，防止交叉感染。嚴格探視制度，家屬進入時應更換清潔的隔離衣，戴好帽子、口罩、鞋套。病房定時開窗通風，保持一定的溫度和濕度，保持空氣中的細菌菌落數控制在200 cfu/m3以下［3］，桌面、床頭、地面、墻面每日消毒劑抹、擦3次，并保持干爽。

4 小結

集束干預策略(Bundle of Care)是指集合一系列有循證基礎的治療及護理措施，用來處理某種難治的臨床疾患。護理人員采取集束化護理過程中，應對所選擇的患者持續地執行集束化護理干預里面的每一項措施，而不是間斷地執行或只選擇其中一兩項措施來執行，才能真正取得較好的效果［3］。

要有效推行預防VAP的措施，首先應該制訂預防VAP的集束化護理措施或共識指南，然后采用示范、多媒體演示、小講課等方法對醫生、護理人員進行全面統一的集束化護理培訓，再應用在科室所有使用呼吸機的患者，每日進行評估、監控，以確定這些措施能夠持續、完整地執行。

在實行VAP集束化護理方案過程中，應結合VAP預防護理進展，根據醫生的建議和VAP專科小組的要求，不斷修改和完善護理方案。集束化干預策略成功實施最重要因素是ICU的整個團隊，護士及醫生一定要通力合作，持續地執行干預治療及護理措施，VAP才能夠有效地被預防。

［1］Norris SC，Bames AK，Roberts TD.When Ventilator-Associated Pneumonias Haunt Your NICU One Unit's Story．Neonatal Netw，2009，28(1):59．

［2］陳永強.呼吸機相關性肺炎與呼吸機集束干預策略．中華護理雜志，2010，45(3):197-200．

［3］中華醫學會呼吸醫學分會.醫院獲得性肺炎診斷和治療指南(草案).中華結核和呼吸雜志，1999，22(4):201-203．

［4］史倩.機械通氣病人腸內營養支持應用及護理．臨床護理雜志，2005，4(4):12-14．

［5］龔曉琪，黃淑萍，鄧育芬.強化胃殘余量控制對呼吸機相關性肺炎的預防效果研究．中國實用護理雜志，2010，26(5):17-18．

516001惠州市中心人民醫院ICU