上消化道大出血并發腦梗死18例臨床分析

馮東澤

上消化道大出血并發腦梗死18例臨床分析

馮東澤

目的探討老年人上消化道大出血與急性腦梗死的關系。方法分析467例上消化道大出血患者的病因、臨床表現、出血量，其中18例發生腦梗死，比較發生腦梗死患者與上消化道出血的病因、臨床表現、出血量、出血后貧血程度、出血時間、患者年齡的關系。結果老年人上消化道出血與急性腦梗死均為臨床重癥，消化道出血合并急性腦梗死時，病死率明顯升高，對伴有高血壓、冠心病、肝硬化等的老年患者，應警惕并發急性腦梗死的危險。結論上消化道大出血與急性腦梗死的發生有一定的關系，對上消化道大出血的患者應注意避免其發生急性腦梗死。

消化道出血;腦梗死;肝硬化

1 資料與方法

1.1 一般資料 我院消化科收集老年人上消化道出血467例，18例并發急性腦梗死，其中男9例，女9例，年齡52～85歲，平均年齡(78.8±10.9)歲。

1.2 診斷標準 所有患者均符合上消化道大出血診斷標準［1］:①有上消化道出血的癥狀和體征，嘔吐物隱血陽性，紅細胞、血紅蛋白及紅細胞壓積下降等，并經胃鏡檢查明確出血部位和病因。②上消化道出血治療過程中出現意識障礙、感覺障礙、肢體癱瘓、失語、頭痛等明確中樞神經系統表現，并在24～48 h后經頭CT或MRI檢查及臨床表現、體征明確診斷為腦梗死。

2 結果

2.1 臨床表現 偏癱6例，胸悶4例，失語2例，頭昏6例，嘔血和黑便8例;18例持續性上腹部疼痛，意識障礙10例，煩躁12例，吐字不清5例，感覺障礙2例，口角歪斜6例。腦梗死前消化道出血的時間在3～7 d。

2.2 病因與引起腦梗死的關系 上消化道出血常見病因有:消化性潰瘍潰瘍、肝硬化、出血性胃炎、胃癌等，此外，大量喝酒或長期服用某些藥物如激素(如強的松)或解熱鎮痛藥(如阿司匹林、消炎痛、芬必得等)易引起胃十二指腸黏膜糜爛，誘發胃十二指腸潰瘍，并發上消化道出血。見表1。

表1 病因與腦梗死的關系臨床療效比較(例，%)

由表1中可知，肝硬化并腦梗死的發生率為10.78%，明顯高于消化性潰瘍及其他組別。

2.3 出血量與腦梗死的關系 出血量〈500 ml者2例，500--1000 ml者5例，＞1000 ml者11例．

2.4 實驗室檢查 18例均進行血常規、糞潛血、B超、心電圖、頭顱CT檢測、紅細胞比容監測，其中4例血紅蛋白30～41 g/L，8例 41～62 g/L，6例 61～68 g/L，紅細胞壓積 ＜13.5%3例，13.6% ～15.8%4例，15.9% ～20%6例，＞20%5例。經心電圖和頭顱CT檢測檢測后，左室下壁心肌梗死合并右室梗死2例，右室合并下壁及后壁梗死1例，下壁心肌梗死2例，基底節區11例，內囊區2例。

2.5 治療及其預后 18例老年人確診為上消化道出血并急性腦梗死后，均停止使用一切止血藥物，予以輸新鮮血液和平衡鹽液，糾正貧血、檢測血壓、心電圖，同時使用制酸藥物，根據患者實際情況使用奧美拉唑靜脈滴注40 mg及法莫替丁靜脈滴注37 mg，每天2次，并補充血容量和營養腦細胞藥物、內鏡下進行電凝、噴灑止血等治療措施。治療時間＞5 d。18例患者中經積極治療后，10例無嘔血現象痊愈出院，好轉8例，死亡1例，死亡的原因為失血性休克。

3 討論

上消化道大出血并發腦梗死在臨床上少見，老年人上消化道大出血并急性腦梗死的發病機理可能是:①急性大出血和大量排汗使血容量減少，血管收縮，形成低血容量休克，導致缺血性腦梗死。②大出血后，血壓迅速下降，使機體血量循環減弱，尤其老年人動脈壁粥樣硬化，導致腦組織缺氧，加之大多老年人合并有高血壓及冠心病等疾病，更易導致腦組織梗死。③出血后血壓下降，反射性引起兒茶酚胺釋放增加，周圍小血管收縮，甚至引起腦血管痙攣閉塞，腦血管阻力增加，血流量下降，造成深部小動脈閉塞。④患者臥床休息血流緩慢，易致血栓形成。⑤急性消化道出血可誘導增加血小板的粘附性，降低纖溶活行，血小板粘附聚集，釋放凝血因子，激活凝血途徑，使血栓形成。⑥肝硬化患者心臟對前后負荷增加的反應有限，導致心率加快，心肌耗氧量增加，從而影響全身循環的血流動力學。另外，肝硬化患者晚期血漿內皮素-1(endothelin-1，ET一1)水平可代償性升高，從而使血管平滑肌收縮，導致腦動脈狹窄、痙攣至腦梗死［2］。⑦大劑量不當使用抗纖溶止血藥物，易致血小板聚集和誘發血栓形成的副作用，纖溶酶原結構異常、活性降低，抑制微血栓溶解。

本研究臨床特點顯示:①本組患者上消化道出血并發急性腦梗死的平均年齡為65歲，可知老年人上消化道出血時易并發急性腦梗死［3］，與阮水良等研究結果相符［4］。② 對伴有高血壓、高血脂、糖尿病、冠心病等肝硬化病史的老年患者，警惕并發急性腦梗死的危險。③上消化道出血并發腦梗死發生的時間較短，一般7 d內發生，由此可知消化道出血后應及時治療。④肝硬化并消化道出血更易導致并發急性腦梗死，這可能與血流動力學代償不足，冠狀動脈供血量減少有關。⑤上消化道出血＞1000 ml并發急性腦梗死的發病率較高，應警惕。⑥并發急性腦梗死還與貧血的程度有關。⑦止血藥可能是誘發急性腦梗死的重要原因。⑧上消化道出血合并房顫患者更易并發腦梗死，應慎重使用止血藥物。

本組資料結果顯示，老年人上消化道大出血并發腦梗死中，胃癌占3.26%，肝硬化占10.78%，發生率均高于其他病因。5組合并腦梗死的病因中，肝硬化明顯高于其他組，這可能是因為該病病情較急，有效循環血容量不足，影響全身循環的血流動力學，難以治療和預后，導致死亡率高。另外對伴有高血壓和冠心病等肝硬化病史的老年患者，應引起高度重視，認識到并發急性腦梗死的危險，出血后4 d左右腦梗死的發生率最高。治療應及時輸血。上消化道出血的原因一般是黏膜破損所致，應強力抑酸為主，應用質子泵抑制劑、生長抑素等，避免無選擇地使用止血劑，尤其抗纖溶藥。由于缺血、缺氧導致腦細胞水腫，反過來又可能致應激性潰瘍，加重消化道出血，需積極控制腦水腫。另外，應盡早活動，避免臥床過久血流緩慢加重腦梗死。

綜上所述，上消化道大出血并發腦梗死，難以治療及預后，應引起高度重視，對上消化道大出血伴有高血壓、冠心病、糖尿病、肝硬化等的老年患者，應警惕并發急性腦梗死的危險，消化道大出血4 d左右發生腦梗死的比例最高。治療上消化道出血的患者的過程中應慎重使用止血藥。

［1］ 葉任高，陸再英.內科學．第7版．北京:人民衛生出版社，2006:482-483．

［2］ 江家驥，張荔荔.內皮素與肝硬化血流循環的變化．國外醫學內科學分冊，1997，(7):301-303．

［3］ 任于晗，董志春，司令，等.上消化道出血合并腦梗死的臨床分析．浙江醫學，2008，(12)．

［4］ 阮水良，官俏兵.上消化道出血并發腦梗死的相關因素分析．醫師進修雜志，2005，28(6A):46-47．

473003南陽市中心醫院神經內科

上消化道大出血是臨床常見急癥之一。我院2004年6月至2010年6月共收治上消化道大出血467例，其中18例并發急性腦梗死。現將上消化道大出血并發腦梗死患者的臨床特點進行分析，以期在日后臨床工作中提供臨床經驗。