神經阻滯麻醉復合分次浸潤麻醉在會陰切開術中的應用效果

劉曉芳 馮宇峰

神經阻滯麻醉復合分次浸潤麻醉在會陰切開術中的應用效果

劉曉芳 馮宇峰

目的比較神經阻滯麻醉復合分次局部浸潤麻醉與單純陰部神經阻滯麻醉在會陰切開縫合術的鎮痛效果及安全性。方法選擇120例陰道分娩產婦，22～33歲，隨機分為觀察組(n=60):采用會陰神經阻滯麻醉復合分次局部浸潤麻醉和對照組(n=60):采用陰部神經阻滯麻醉。觀察并記錄兩組患者縫合切口時的疼痛程度、縫合時間、產后24 h出血量、切口局部水腫、切口舒適度、出院前切口愈合情況、麻醉合并癥及用藥后的不良反應。結果觀察組縫合切口時的麻醉鎮痛效果、縫合時間、產后24 h出血量、切口舒適度明顯優于對照組(P＜0.01或P＜0.05);兩組會陰切口局部水腫情況、會陰切口愈合情況、合并癥、不良反應發生率比較差異無統計學意義(P＞0.05)。結論兩種麻醉方法均可安全用于會陰切開縫合術，但會陰神經阻滯麻醉復合分次局部浸潤麻醉的鎮痛效果優于單純神經阻滯麻醉，且操作簡單，安全有效，無不良反應，可縮短縫合時間，不影響會陰切口的愈合。

會陰切開縫合術;局部浸潤麻醉;神經阻滯麻醉

會陰切開縫合術在產科陰道自然分娩中較常見。約有20%的陰道分娩者被實施了會陰切開術并可導致產后疼痛［1］。為了減輕產婦手術及術后的疼痛，筆者應用會陰神經阻滯麻醉復合分次局部浸潤麻醉與單純神經阻滯麻醉對會陰切開縫合術的鎮痛效果及其安全性進行了對比觀察，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料選擇120例在我院陰道自然分娩行會陰側切的產婦，年齡22～33歲，體重54～78 kg，身高153～166 cm;按隨機數字表將產婦隨機分為觀察組(n=60):采用會陰神經阻滯麻醉復合分次會陰局部浸潤麻醉和對照組(n= 60):采用陰部神經阻滯麻醉。所有產婦均無肝腎功能異常及凝血功能異常，常規檢查無明顯陰道炎及并發癥。全身情況較差、合并中重度妊娠高血壓、前置胎盤、胎兒宮內窘迫等嚴重病理產科者均不在本研究范圍。

1.2 方法產婦體位:膀胱截石位;局麻藥液:2%的鹽酸利多卡因10 ml+0.9%氯化鈉10 ml，稀釋成1%的鹽酸利多卡因液20 ml。當胎頭已露，估計5～10 min分娩者，常規消毒外陰、鋪巾。兩組縫合方法相同，均用可吸收線連續縫合陰道，間斷縫合肌肉及皮下組織，連續皮內縫合皮膚。

1.2.1對照組術者將左手食、中指伸入陰道，觸及坐骨棘及骶棘韌帶，穿刺針在坐骨結節與肛門間的中點處進針，向坐骨棘尖端內側約1 cm處穿過骶棘韌帶，感受到落空感后抽吸無回血注入1%的鹽酸利多卡因稀釋液8～10 ml，作陰部神經阻滯麻醉;然后邊退邊注射，直至切開側皮下呈扇型注射［2］，作局部浸潤麻醉，行會陰切開，接生完成后，檢查軟產道情況，常規進行會陰縫合術。

1.2.2 觀察組麻醉方法同對照組，行會陰切開，接生完畢后并檢查軟產道情況;縫合會陰切口前，沿切口的兩側用1%鹽酸利多卡因液作分次局部浸潤麻醉，陰道壁層左右各注射2 ml，肌層左右各注射2 ml，皮下層左右注射1 ml，注射后按摩局部，使麻藥起效后再行會陰縫合術。

1.3 觀察指標

1.3.1 鎮痛效果的評價按WHO疼痛分級標準［3］，將兩組患者縫合切口時的疼痛分為4級，0級:無痛，安靜合作;Ⅰ級:輕微疼痛，易忍受可合作;Ⅱ級:中度疼痛，難忍受，呻吟不安，合作不佳;Ⅲ級:重度疼痛，不能忍受，叫嚷不安，不能合作。

1.3.2 會陰傷口愈合的標準［4］①甲級:切口愈合良好，無不良反應的初期愈合。②乙級:切口愈合欠佳，愈合處有炎癥反應，如紅腫、硬結、積液但未化膿。③丙級:切口化膿或裂開，需作切開引流。

1.3.3 兩組縫合時間、切口局部水腫、產后24 h出血量、切口舒適度及出院前(產后4 d)切口愈合情況。

1.3.4 觀察兩組惡心、嘔吐、局麻藥毒性反應及神經損傷并發癥。

1.4 統計學方法采用SPSS 13.0統計軟件。全組數值計量資料以均數±標準差表示;計量資料采用t檢驗進行統計學分析，計數資料以χ2檢驗處理。P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組產婦年齡、身高、體重、產次、孕周、胎齡、胎方位、胎兒體重等差異無統計學意義(P＞0.05)，具有可比性。

2.2 兩組比較，觀察組疼痛程度較對照組明顯減輕，差異有統計學意義(P＜0.01)，見表1。

表1 兩組產婦疼痛程度分級(例，%)

2.3 兩組比較觀察組縫合時間(11.47±2.83)min較對照組(17.59±3.83 min)明顯縮短，差異有統計學意義(t= 10.424，P＜0.01);觀察組產后24 h出血量(135.6±35.72 ml)少于對照組(186.5±47.39 ml)，差異有統計學意義(t= 4.357，P＜0.05)。

2.4 觀察組切口舒適度53例(88.33%)，對照組31例(51.67%)，兩組比較差異有統計學意義(χ2=10.221，P＜0.05);24 h會陰切口局部水腫觀察組15例(25.00%)，對照組14例(23.33%)，兩組比較差異無統計學意義(χ2=2.633，P＞0.05);兩組會陰切口均為甲級愈合。

2.5 兩組均無惡心、嘔吐、局麻藥毒性反應及神經損傷并發癥。

3 討論

臨床上一些產婦沒有剖宮產的指征，但又因為會陰過緊、恥骨弓過低、胎頭過大給陰道分娩帶來了一定的困難［5］，為避免手術助產或難產對產婦軟產道、會陰造成嚴重Ⅲ°撕裂傷，導致出血增多，加重傷口疼痛，縫合傷口困難及胎兒窒息等并發癥，助產人員需及時為產婦做會陰切開術，并相對縮短第二產程。會陰切開前先行陰部神經阻滯麻醉，是在神經干周圍注射麻藥，阻滯其沖動傳導，使所支配的區域產生麻醉作用;麻醉操作通常需用長針頭，要掌握一定的技巧才可獲得滿意的效果。由于助產者是憑感覺和經驗操作，且陰部神經位置較深，神經解剖關系復雜，助產士不易掌握阻滯技術，若未能將局麻藥準確注射到神經干周圍，則麻醉成功率不確定或較低，鎮痛效果不理想。本研究對照組產婦在會陰切開及縫合過程中疼痛程度Ⅱ級～Ⅲ級為71.67%(43例/60例)，產婦疼痛難耐，不時呻吟掙扎，不僅給產婦造成痛苦，也影響操作者情緒，干擾手術操作，延長操作時間，因而很難保證會陰縫合術的質量。

局部浸潤麻醉是將局麻藥注射于手術區的組織內，阻滯神經末稍起到一定的止痛效果。分次會陰局部浸潤麻醉在肉眼直視下進行，注射部位明確，操作者易掌握，由于切口縫合時局部組織追加浸潤麻醉，加強了陰道黏膜及肌層的麻醉，延長了神經末梢阻滯時間，鎮痛效果可靠，操作簡便易行，能使陰道壁、會陰及盆壁組織松弛，有效減輕了產婦在會陰切開縫合術中的疼痛，有效降低會陰縫合過程中的疼痛，產婦在會陰切口縫合過程中配合滿意，有利于助產士操作，明顯地縮短縫合時間，保證了手術的順利進行。本研究中觀察組疼痛分級0級～Ⅰ級達53例，有效鎮痛率為88.33%(53例/60例);對照組中0級～Ⅰ級為17例，有效鎮痛率為28.33% (17例/60例);另外13例產婦疼痛難忍，無法進行縫合操作，采用切口追加局部組織浸潤麻醉后，痛感明顯降低。

本組資料顯示觀察組和對照組產后24 h會陰局部水腫和產婦會陰的愈合，兩組比較差異無統計學意義，說明神經阻滯麻醉復合分次會陰局部浸潤麻醉不影響產婦會陰切口的愈合。觀察組切口舒適度產婦例數明顯比對照組多，說明產婦切口無疼痛，才能很好地配合，才能使操作者從容地進行會陰縫合術的操作，縮短會陰縫合時間，減少會陰傷口的出血量、局部注射麻藥用量及對傷口的操作刺激，傷口局部免疫反應降低，傷口局部炎癥反應減輕，減少會陰傷口的腫脹、感染，有利于傷口的愈合。本組使用的利多卡因具有對黏膜穿透力強、發揮作用快的藥理作用［6］，屬酰胺類局麻藥，對組織無刺激性，滲透組織能力和擴散性很強，麻醉作用迅速而充分，可維2 h，很少發生過敏反應，安全范圍較大。本組無一例發生惡心、嘔吐、麻藥毒性反應等不良反應。

總之，單純神經阻滯麻醉和神經阻滯麻醉復合分次會陰局部浸潤麻醉均可安全用于會陰切開縫合術，但神經阻滯麻醉復合分次會陰局部浸潤麻醉麻醉效果更確切，操作簡單，可縮短縫合時間，不影響切口的愈合，無不良反應。

［1］Schinkel N，Colbus L，Soltner C，et al.Perineal infiltration with lidocaine 1%，ropivacaine 0.75%，or placebo for episiotomy repair in parturients who received epidural labor analgesia:a double-blind randomized study．Int J Obstet Anesth，2010，19(3):293-297．

［2］魏碧蓉.高級助產學．北京:人民衛生出版社，2002:309．

［3］嚴相默.臨床疼痛學．延吉:延邊人民出版社，1988:56-57．

［4］吳在德.外科學．第5版.北京:人民衛生出版社，2002:157．

［5］Videla F L，Satin A J，Barth W H Jr，et al.Trial of labor:a disciplined approach to labor management resulting in a high rate of vaginal delivery．Am J Perinatol，1995，12(3):181．

［6］陳伯鑾.臨床麻醉藥理學．北京:人民衛生出版社，2000: 331-334．

Application efficacy of nerve blocking anesthesia combined with local infiltration anesthesia undergoing episiotomy suture

LIU Xiao-fang，FENG Yu-feng.Delivery Room，Xiamen Maternal and Children Hospital，Xiamen 361003，China

ObjectiveTo compare the application efficacy and safety of nerve blocking anesthesia combined with local infiltration anesthesia and nerve blocking anesthesia in parturient pregnant women of vaginal delivery undergoing episiotomy suture.MethodsOne hundred and twenty parturient pregnant women(22～33 years old)of vaginal delivery were randomly divided into observation group and control group with 60 cases each.Observation group

nerve blocking anesthesia combined with local infiltration anesthesia．Control group received nerve blocking anesthesia，and both groups were performed with 1%lidocaine.The patient`s degree of pain during episiotomy suture，the time of stitch wound，vaginal bleeding quantity 24 hours after delivery，local edema complexion of perineum incision，comfortable degree of incision，concrescence complexion of incision before patients leaving hospital，the complications and adverse effects of anesthesia were observed and recorded during each operation.ResultsThe patient’s effect of anesthesia during episiotomy suture，the time of stitch wound，vaginal bleeding quantity after 24 hours of delivery，comfortable degree of incision were considered significantly better in observation group than that in control group(P＜0.01 or P＜0.05).The patient`s local edema complexion of incision，concrescence complexion of incision，the incidence of complications and adverse effects in the two groups were not significant(P＞0.05).ConclusionTwo anesthesia methods are safe in parturient pregnant women undergoing episiotomy suture.The analgesic effect of nerve blocking anesthesia combined with local infiltration anesthesia are better than that of nerve blocking anesthesia.It is a reliable technique which provides operating easy without complications，shorten the time of stitch wound，making it can be safely and effectively used with no affect to the concrescence complexion of incision for episiotomy suture．

Episiotomy suture;Local infiltration anesthesia;Nerve blocking anesthesia

361003廈門市婦幼保健院(劉曉芳);廈門大學附屬第一醫院(馮宇峰)

馮宇峰