急性重癥腦卒中患者早期腸內外營養的臨床療效觀察

黃 桑，林 濤，秦少萍

（廣州新海醫院，廣東 廣州 510300）

近年來，隨著生活水平提高和人口老齡化，腦卒中發病率逐年遞增。急性重癥腦卒中患者因意識障礙、吞咽困難、認知功能障礙等因素進食不足或不能進食，導致營養狀況日趨惡化，加重病情，影響康復，甚至危及生命。本研究通過比較早期腸內外營養對急性重癥腦卒中的療效分析，探討早期規范腸內營養對急性重癥腦卒中預后的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集2008年1月—2011年8月我院神經內科和重癥醫學科（ICU）收治的急性重癥腦卒中患者86例，經頭顱CT等證實，臨床診斷符合全國第四屆腦血管病學術會議修訂的診斷標準，發病兩周內未死亡。采用隨機方法分為腸內營養（EN）組和腸外營養（PN）組兩組。其中EN組46例，男性28例，女性18例；年齡38～79（67.4±7.8）歲；腦出血17例，腦梗死29例；NIHSS（13.86±4.12）分。PN 組40例，男性24例，女性16例；年齡39～76（66.4±8.7）歲；腦出血14例，腦梗死26例；NIHSS（14.25±3.82）分。兩組性別、年齡、疾病類型及神經功能缺損程度比較，無統計學差異（P＞0.05），具有可比性。

1.2 營養方法

兩組患者均按照神經內科或神經外科診療常規進行治療（包括藥物治療和手術治療及早期康復治療）和監護。營養支持治療方面：EN組：均于發病后24～48h內開始實施，腸內營養支持實施途徑為鼻胃管，腸內營養乳劑（能全力，紐迪希亞制藥生產）由鼻飼管持續滴入，滴速開始20～30mL／h，初始總熱量為20～25kCal／（kg·d）。根據病人胃潴留量和臨床表現判斷對腸內營養是否耐受逐漸增加滴速至50～60mL／h，以400～600mL／d遞增至1000～1500mL／d，并維持治療（總熱量為30～35kCal／（kg·d））［1］。鼻飼時取頭高位，一旦發生返流、誤吸即暫停鼻飼，并行胃腸減壓，直至癥狀好轉、胃腸減壓量降到50mL／h以下再腸內營養治療。PN組：發病后24～48h內即予中心靜脈置管以輸液泵控制靜脈輸注營養液（內含20%脂肪乳250mL，50%葡萄糖200mL，復方氨基酸500mL，適量水溶性和脂溶性維生素、微量元素、電解質及胰島素等），初始總熱量為20～25kCal／（kg·d），逐漸增加維持治療量（總熱量30～35kCal／（kg·d）。

1.3 觀察指標

兩組患者均營養支持2周后，分別監測患者營養支持前和營養支持后外周靜脈血中血清總蛋白 （TP）、白蛋白（ALB）、血紅蛋白 （Hb）及測量肱三頭肌皮皺厚度（TSF）、上臂肌圍（AMC）等指標以了解營養改善情況。觀察兩組在營養支持治療過程中患者出現吸入性肺炎、消化道出血 、肝功能損害、急性腎功能衰竭等嚴重并發癥發生情況及兩周后1月內病情加重最終死亡情況。

1.4 統計學方法

2 結果

2.1 營養指標方面

經過2周治療后EN組患者血清總蛋白、白蛋白、血紅蛋白、肱三頭肌皮皺厚度等無明顯下降，較PN組明顯高，P＜0.05，有統計學差異。見表1。

表1 兩組患者營養支持前后各項營養指標的變化

2.2 嚴重并發癥發生情況及病情加重最終死亡情況

EN組患者在吸入性肺炎、肝功能損害、膿毒血癥等嚴重并發癥較PN組少，P＜0.05有統計學差異，1月內病情加重最終死亡的患者EN組較PN組少，P＜0.05有統計學差異。見表2。

表2 兩組患者嚴重并發癥發生情況及病情加重最終死亡情況（n）

3 討論

重癥腦卒中后機體代謝率明顯升高，尤其蛋白質代謝方面，絕大多數出現明顯負氮平衡，可由此造成患者低蛋白血癥和高糖血癥。病情越重，這種表現越明顯，不但耗竭體內貯存的能源，還損害機體的組織器官和系統的各個方面，導致傷殘率和病死率升高。因此營養不良是影響腦卒中預后的獨立危險因素［2］。營養支持能供給細胞代謝所需要的能量與營養底物，維持組織器官結構與功能，通過營養素的藥理作用調理代謝紊亂，調節免疫功能，增強機體抗病能力，從而影響疾病的發展與轉歸［1］。腸內營養優點：它符合人體的生理，能夠增加腸道靜脈回流，改善腸道循環，防止腸粘膜萎縮，有利于維持腸道的完整性，保持免疫功能和腸粘膜屏障，防止細菌易位，降低膿毒血癥等感染性并發癥的發生率［3］。多項研究表明重癥病人在條件允許時應盡早（進入ICU 24～48h內）開始腸內營養［1］。GramLich等［4］研究表明早期腸內營養能減少感染并發癥、縮短住院時間及降低住院費用。James等［5］報道對于重癥卒中患者，早期EN在改善患者運動及認知功能方面尤為顯著。

本研究表明治療2周后EN組在血清總蛋白、白蛋白、血紅蛋白及肱三頭肌皮皺厚度（TSF）等營養指標方面比PN組高（P＜0.05），EN組兩周治療前后營養指標沒有明顯下降（P＞0.05）。而腸外營養組（PN組）兩周治療后營養指標除了上臂肌圍沒有明顯下降外，其他營養指標都有明顯下降（P＜0.05），其原因可能是腸外營養雖補足熱量，但多以高糖和脂肪乳為主，蛋白質補充嚴重不足，患者處于低蛋白血癥和高糖血癥的負氮平衡狀況，營養狀況無明顯改善。本研究還表明EN組在吸入性肺炎、肝功能損害、膿毒血癥等嚴重并發癥及1個月內病情加重最終死亡較PN組低（P＜0.05），這符合腸內營養優點，也印證GramLich等研究。

綜合上述，急性重癥腦卒中患者在條件允許時應盡早（進入ICU 24～48h內）開始腸內營養，早期腸內營養較腸外營養可明顯改善患者的營養狀況，降低嚴重并發癥的發生率，改善患者預后。

［1］中華醫學會重癥醫學分會.危重患者營養支持指導意見（草案）［J］.中國危重病急救醫學，2006，18（10）：582-590.

［2］MARTINO R，FOLEY N，BHOGAL S，et a1.Dysphagia after stroke：incidence，diagnosis，and pulmonary complications［J］.Stroke，2005，3（6）：2756.

［3］ARTINIAN V，KRAYEM H，DIGIOVINE B.Effects of early enteral feeding on the outcome of critically ill meehanieally ventilated medical patients［J］.Chest，2006.129：960-967.

［4］GRAMLICH L，KICHIAN K，PINILLA J，et a1.Does enteral nutrition compared to parenteral nutrition result in better outcomes in critically ill adult patients A systematic review of the literature［J］.Nutrition，2004，20（6）：843.

［5］JAMES R，GINES D，MENLOVE A，et a1.Nutrition support（tube feeding）as a rehabilitation intervention［J］.Arch Phys Med Rehabil，2005，86（4）：582.