脊柱結核的臨床治療分析

孫海東

（吉林省通榆縣第一人民醫院，吉林 通榆 137200）

脊柱結核屬于骨關節結核的一種情況，在發病的情況來看，10歲以下的兒童比較常見，其次是青年人群體，其發病部位以腰椎占首位，其次是胸椎，以下為胸腰段脊椎、腰骶段脊椎和頸椎；以發生在椎體者居多，附件結核較少見。脊椎結核發展慢，病程長，常并發冷膿腫和駝背，可導致癱瘓，是一種嚴重疾病。目前臨床上對脊柱結核治療多采用的是非手術和手術治療方法，我院采用兩種治療方法對脊柱結核患者進行治療，取得了較為滿意的效果。

1 臨床資料

1.1 一般資料

我院近幾年收治脊柱結核患者50例，男33例，女17例，年齡：3～45歲，平均年齡22.3歲，非手術治療30例，手術治療20例，經過治療和分析，5例患者出現椎管擴散情況，3例患者出現了椎管較窄的現象。這些情況經過入院治療后，已經有明顯好轉。

1.2 病因和發病機制

脊柱結核患者好發于負重大、活動多、肌肉附著少、血液供應差的椎體。多數以單個椎體破壞為主，漫延至附近上下相鄰椎體；多個椎體同時發病或跳躍性多椎體結核比較少見。椎體結核可以分為二型：①中心型：兒童多見，病灶起于椎體松質骨中心，常有小的死骨形成，死骨吸收后出現空洞。兒童由于椎體小，病變進展快，容易侵犯整個椎體和椎間盤。成人中心型結核常局限于椎體中心，很少侵犯椎間盤，因此并不表現椎間隙狹窄，應與椎體腫瘤鑒別。②邊緣型：病變先破壞椎體邊緣和椎間盤組織，使椎體呈楔形破壞，椎間隙狹窄，形成冷膿腫。冷膿腫可沿前縱韌帶或骨膜下漫延，形成椎旁膿腫，也可沿組織間隙漫延，流向遠處。胸椎結核膿腫常局限于椎旁。腰椎結核膿腫常沿筋膜間隙流注，形成腰大肌膿腫或腹股溝部、腘窩部膿腫。頸椎結核常形成咽后膿腫。膿腫可穿破皮膚形成竇道，還可向肺、胸腔、食道、腸道、膀胱等空腔臟器穿破形成瘺管，均可繼發感染。膿腫內有干酪樣物、肉芽組織、死骨或壞死椎間盤，這些病變組織如向椎管擴散，將會出現脊髓壓迫癥狀。頸和胸脊柱的椎管較窄，破壞后容易發生癱瘓。

1.3 臨床表現

根據以往的國內臨床表現，脊柱結核患者全身癥狀表現為：早期多不明顯，或有輕微腰背疼痛，易誤診為風濕或勞損。病變發展時有低熱、盜汗、疲乏、消瘦、食欲減退等。

2 方法

2.1 治療方法

脊柱結核的治療包括非手術治療和手術治療。非手術治療有：①全身療法。必須重視休息、營養和抗癆。②局部治療。對于結核活動期的病人，術后需臥硬板床，少數病人需用石膏床制動。結核相對穩定，沒有發熱的病人允許適當起床活動。結核已經穩定的病人可在支架、石膏背心或皮腰圍保護下下地活動。③合并癱瘓的病人，必須防治褥瘡、泌尿系統感染和肺炎三大并發癥。

手術的目的是：①清除病灶，解除壓迫；②植骨融合，穩定脊柱。病灶清除術是清除膿腫、肉芽、死骨和壞死椎間盤，以改善病椎局部血液循環，促進病變修復，還可解除和防止對脊髓的壓迫。穩定脊柱的手術是在病灶清除后同時行前路椎體間植骨融合術。對于脊柱結核治愈后遺留脊柱不穩的病人則可行后路椎板融合術。

2.2 癥狀和身體評估

①疼痛：較輕，常局限于背部或沿神經根放射；頸椎結核可向枕部或上肢放射，胸椎結核向上腹放射，腰椎結核向下肢放射；疼痛常于活動后加重。②姿態異常：頸椎結核病人頭常前傾或斜頸，不敢輕易轉動頭部，常用手托下頜。③脊柱畸形：望診和觸診可發現病椎棘突后凸或側凸。④寒性膿腫：頸椎結核如有咽后壁或食管后膿腫，睡眠時鼾聲增大，有時有吞咽困難或呼吸困難。⑤癱瘓：脊柱結核約有10%病人由于病變壓迫脊髓并發癱瘓，早期表現肢體無力，肌力下降，易于跌倒，小便費力，經常便秘，逐漸出現肢體感覺減退、麻木，步態蹣跚，肢體僵硬。

2.3 輔助檢查

主要包括兩項：（1）X線檢查：一般需要攝正側位片，其主要表現有：①脊柱生理曲度變化，頸椎和腰椎前凸消失，胸椎后凸畸形；②椎體破壞，壓縮畸形，骨小梁模糊，有空洞或死骨；③椎間隙狹窄；④冷膿腫陰影存在，頸椎咽后陰影增寬，胸椎有圓形或橢圓形陰影，腰椎有腰大肌陰影膨隆；⑤椎弓有結核時，椎弓陰影模糊或消失。（2）CT檢查：雖然有一定的優點，但不能作為常規的檢查方法。CT檢查除發現椎體、椎間盤病變化，還可發現附件結核和椎體周圍軟組織病變的部位和范圍。在結核活動期，椎體周圍病灶呈低密度區，邊緣清楚，表示為膿腫影像；椎體骨質呈不規則低密度區和蟲蝕狀溶骨性破壞，有時可見到死骨和空洞；椎間盤受累后邊緣模糊，密度不均，椎間隙狹窄。在結核修復期，表現有骨質增生，骨橋形成，骨密度增高。

2.4 診斷和鑒別

根據臨床表現、X線攝片和實驗室檢查一般可作出正確診斷，但早期診斷有時比較困難，需密切觀察，定期檢查，才能作出診斷。

2.5 統計學方法

采用統計學軟件SPSS12.0建立數據庫，通過t檢驗和χ2查驗進行分析，P＜0.05表示差異有統計學意義。

3 結果

通過兩組治療后的隨訪結果顯示，非手術治療的30例患者中8例治療后恢復為優，15例良；手術治療的20例患者中，12例術后恢復優，5例良，可見手術治療的優良率（85.0%）明顯高于非手術治療優良率（76.7%），兩者之間的差異具有統計學意義（P＜0.05）。

表1 兩組治療效果比較

4 結語

手術途徑須按病變部位選用不同入路，頸椎結核采用經胸鎖乳突肌前緣斜切口，將頸部血管牽向外側進入病灶。胸椎結核常用肋橫突切除途徑清除病灶，同時利用切下的肋骨或另取髂骨作椎體間植骨融合術。胸腰段結核采用胸腹聯合切口清除病灶。腰椎結核采用經腹壁斜切口，經腹膜外清除病灶和腰大肌膿腫；如果雙側腰大肌均有膿腫，應當同時作雙側病灶清除。病灶清除術是較大的手術，必須做好術前準備，仔細操作，防止損傷重要的血管、神經和臟器。術后應繼續臥床3～6個月，抗結核藥物治療和加強營養，定期攝X片檢查。

［1］裘法祖.外科學［M］.北京：人民衛生出版社，2002.

［2］孫樹椿.臨床骨傷科學［M］.北京：人民衛生出版社，2006.

［3］孫之鎬.中西醫結合骨傷科學［M］.北京：中國中醫藥出版社，2001.