COPD合并氣胸的誤診和漏診22例分析

趙祥玲安徽醫科大學附屬六安醫院呼吸內二科，安徽六安 237005

COPD合并氣胸的誤診和漏診22例分析

趙祥玲
安徽醫科大學附屬六安醫院呼吸內二科，安徽六安 237005

目的 對COPD合并氣胸的誤診和漏診病例進行分析，總結治療經驗。 方法 回顧性總結誤診和漏診COPD合并氣胸22例，分析原因，總結治療經驗。 結果 多誤診為哮喘急性發作、COPD急性發作、冠心病等。經胸腔抽氣或閉式引流，復張18例。 結論 對COPD合并氣胸的患者，應認真進行體格檢查，胸部的X線和CT檢查，結合臨床表現進行診斷，減少誤診和漏診的發生。

COPD合并氣胸；誤診；漏診；治療

慢性阻塞性肺疾病（COPD）是臨床常見的呼吸系統疾病，并發氣胸（SP）時臨床癥狀與體征不典型，容易出現誤診和漏診，經常導致患者嚴重的缺氧和心肺功能衰竭。現將筆者所在醫院誤診和漏診的COPD合并氣胸病例進行回顧性分析，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2004年11月～2011年1月在筆者所在科室治療的COPD合并氣胸患者89例，包括漏診和誤診22例，總漏診和誤診率為24.7%（22/89）。其中，男16例，女6例，年齡53～81歲，平均（69.5±2.1）歲，COPD病史到發生氣胸病程2～16年，平均（10.5±2.5年）。根據《慢性阻塞性肺疾病指南》的診斷標準[1]，所有患者均診斷為COPD急性加重期和Ⅱ型呼吸衰竭。其他并發癥包括，支氣管哮喘急性發作10例、肺炎4例、肺性腦病4例、肺結核4例、矽肺2例，另外，伴冠心病5例、高血壓3例。發病誘因包括：呼吸道感染伴咳嗽14例，行走、排便、負重等勞力活動4例，情緒波動2例，不明原因3例。心電圖改變：其中竇性心動過速6例，肺型P波4例，房室早搏5例，陣發性室上速4例，ST-T波改變2例，異常Q波1例。

1.2 臨床表現與體征

所以患者主要的臨床表現與體征包括呼吸困難、咳嗽、咯痰、心悸、低血壓、缺氧發紺、氣管偏移、呼吸音降低、雙肺哮鳴音等。見表1。

表1 研究組COPD合并氣胸患者的臨床表現[n（%）]

1.3 誤診情況

總漏診和誤診率為24.7%，誤診持續時間（錯誤診斷至糾正為正確診斷時間）為0.5～18 h。見表2。

表2 研究組COPD合并氣胸患者的誤診情況[n（%）]

1.4 氣胸的診斷與類型

其中20例經X線確診，2例經CT檢查確診。診斷為閉合性氣胸8例，交通性氣胸9例，張力性氣胸5例。氣胸部位：左側9例，右側10例，雙側3例。肺萎陷程度：＜20%有5例，20%～50% 5例，＞50%12例。

2 結果

對所有患者均采取祛痰止咳、抗感染和支氣管擴張劑聯合治療，并積極治療并發癥。8例閉合性氣胸患者中有5例肺萎陷程度＜20%患者肺經抽氣3次，有7例臨床癥狀減輕，6～7 d愈合。其余14例經胸腔閉式引流減壓，肺復張11例（78.6%），復張時間在4～12 d，平均（8.6±1.5）d。另外3例兩周后未愈合轉外科開胸手術治療，2例因嚴重感染和呼吸衰竭死亡，1例因張力性氣胸導致縱膈氣腫死亡。

3 討論

COPD合并SP常見于60歲以上的老年患者[2]，常由于COPD患者的肺組織廣泛性病變導致肺功能損害和降低，加之呼吸道嚴重感染和痰液分泌增多，使肺泡內壓過大而肺泡破裂產生氣胸。慢性肺部感染時，可引起長年咳嗽、咳痰，胸膜破裂處不易愈合，復張時間較長。目前肺功能測定是氣道氣流受限的金標準，在使用支氣管擴張劑情況下，FEV1/FVC＜70%可定性為不完全可逆性氣流受限。COPD臨床表現原有咳嗽、咳痰、呼吸困難等癥狀，并發SP后可使癥狀加重，故易被誤診為COPD急性加重，且氣胸可為局限性，伴有肺大泡存在，氣胸體征不典型[3-4]。COPD的基礎病變是支氣管哮喘或者喘息性慢性支氣管炎，可產生端坐呼吸和兩肺哮鳴音等癥狀，容易診斷為支氣管哮喘，此時應檢查兩肺哮鳴音響度不同和氣管偏移進行進一步確診。COPD對神經系統影響主要是產生肺性腦病，不能只注意患者神經意識的表現而忽略了胸部的檢查，應觀察患者是否有胸痛、呼吸困難等體征，考慮到并發氣胸的可能性情況，還要做X線和CT檢查防止漏診[5]。由于COPD導致患者心肺功能較差，呼吸困難，肺萎縮，可通過祛痰止咳、抗感染和支氣管擴張劑聯合治療，也可通過抽氣減輕癥狀，對嚴重患者可使用胸腔閉式引流，加快肺復張。肺大泡存在時不可盲目行閉式引流，易造成醫源性氣胸[6]。閉合緩慢的患者需進行外科開胸手術，也是目前手術的主要方式之一[7-8]。手術關鍵步驟是結扎肺大泡，修補漏氣和胸膜固定[9]。筆者認為，心功能≤3級，且肝腎功能允許者，可一定程度放寬手術適應證標準。

本研究22例患者中，總漏診和誤診率為24.7%，容易誤診為哮喘急性發作、COPD急性發作、冠心病（心肌梗死或心絞痛）、高血壓和肺性腦病，誤診為哮喘急性發作和COPD急性發作概率最高，達36.3%。通過祛痰止咳、抗感染和支氣管擴張劑聯合治療，抽氣和胸腔閉式引流后，19例恢復復張，3例死亡，死亡率為13.6%。死亡率的數據需要大樣本臨床試驗繼續驗證。

COPD合并自發性氣胸時臨床常見的并發癥，臨床診斷時應通過檢查氣管位置，認真進行體格檢查，對比兩肺的哮鳴音高低，做X線和CT檢查，可有效減少COPD并發氣胸的漏診和誤診[10-11]。通過祛痰止咳、抗感染和支氣管擴張劑聯合治療或抽氣和胸腔閉式引流，可有效的加快患者肺復張，死亡率較低，值得臨床推廣。

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Misdiagnosis and missed diagnosis analysis for COPD complicated with pneumothorax

ZHAO Xiangling
The Second Respiratory Department, Liu'an Hospital Affiliated to Medical University of Anhui,Liu'an 237005,China

ObjectiveFor COPD complicated with pneumothorax misdiagnosis and missed diagnosis cases analysis and experience of treatment.MethodsA retrospective summary of misdiagnosis and missed diagnosis of COPD complicated with pneumothorax in 22 cases,analysis the reasons,summarize the experience of treatment.ResultsMost misdiagnosed as acute exacerbations of asthma,COPD acute attack,Coronary heart disease and so on.After drainage pleural gas or closed drainage,18 cases recruited.ConclusionTo patients of COPD with pneumothorax,should do physical examination,X-ray and CT examination conscientiously,diagnosis under the clinical situation,reduce the rate of misdiagnosis and missed diagnosis.

COPD with pneumothorax;Misdiagnosis;Missed diagnosis;Treatment

R563.9

A

2095-0616（2012）11-53-02

2012-04-26）