臨床路徑在宮頸上皮內瘤變治療中的應用

郭 紅 陳廷飛 蘇 莉

江蘇省揚中市人民醫院婦產科，江蘇揚中 212200

臨床路徑在宮頸上皮內瘤變治療中的應用

郭 紅 陳廷飛 蘇 莉

江蘇省揚中市人民醫院婦產科，江蘇揚中 212200

目的 探討臨床路徑在宮頸上皮內瘤變患者治療中的應用意義。 方法 選擇2010年4月～2011年9月在筆者所在醫院住院的宮頸CIN Ⅱ～Ⅲ級患者120例，隨機分為實驗組和對照組各60例。實驗組按臨床路徑進行治療，對照組按傳統方法進行治療。兩組患者在手術方法、病理結果、住院時間、住院費用和健康知識掌握度等方面的差異進行比較。結果 實驗組患者手術方法、住院時間、住院費用和健康知識掌握度與對照組比較，差異均有統計學意義（P＜0.05），術后病理結果差異無統計學意義（P＞0.05）。 結論 實施臨床路徑治療，可規范宮頸上皮內瘤變患者的治療，減少過度治療、縮短患者住院時間、降低住院費用、提高健康知識的掌握程度，有利于提高醫療質量。

宮頸上皮內瘤變；宮頸環形電切除術；臨床路徑治療

臨床路徑（clinical pathway）是一種工作形式。它是由醫生、護士及其他人員針對某一病種制定最適當的、有效的、時間性的照顧計劃，以減少浪費、促進康復，使服務對象獲得最佳服務。針對目前宮頸病變診治過程中存在的過度治療現象，筆者所在科室對60例宮頸上皮內瘤變Ⅱ～Ⅲ級住院患者試行臨床路徑治療，效果較好，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2010年4月～2011年9月在揚中市“兩癌”普查中經“三階梯”程序檢查，且宮頸活檢病理診斷為宮頸上皮內瘤變Ⅱ～Ⅲ級的患者120例，年齡范圍30～52歲。所有患者均排除子宮肌瘤、附件腫瘤、心臟病、糖尿病、高血壓等合并癥。將120例患者隨機分成兩個治療組，各治療組均由3名醫生組成（主任醫師、主治醫師、住院醫師各1名）。治療組患者平均年齡（42.0±5.1）歲，對照組平均年齡（42.6±4.3）歲。治療組宮頸上皮內瘤變Ⅱ級4例，Ⅱ～Ⅲ級56例，對照組Ⅱ級5例，Ⅱ～Ⅲ級55例，兩組患者一般資料比較，差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

根據《婦產科學》[1]、《子宮頸疾病診療常規與禁忌》[2]、《臨床診療指南——婦產科分冊》[3]制定《宮頸上皮內瘤變臨床路徑》及《宮頸上皮內瘤變臨床路徑表單》，實驗組患者實施臨床路徑管理，對照組患者實施常規治療。實驗組主要內容如下：（1）入院日：詢問病史，完成病歷書寫，上級醫生查房與術前評估、初步確定手術方式與日期。完成各項檢查、入院宣教、介紹病房環境、設施和設備，入院護理評估。（2）入院第2日上午：上級醫生查房，由主治醫師以上職稱的醫生與患者及家屬進行溝通：主要內容包括患者病情、宮頸上皮內瘤變相關知識、目前國內外治療規范及手術基本操作、手術時、術后注意事項，在患者及家屬充分知情和理解的基礎上簽署手術知情同意書；下午：行宮頸環形電切除術。（3）術后第1日觀察陰道流血情況，如術中陰道填紗布者取出陰道紗布。術后心理、生活護理。（4）術后第2日出院根據病理報告情況決定是否行全子宮切除術。

1.3 評價指標

用醫院設計的患者滿意度調查表及對宮頸上皮內瘤變疾病掌握程度調查表，對兩組患者進行調查，同時對兩組患者的治療方法、病理結果、住院天數和費用進行比較。

滿意度：每個等級給予相應分值，非常滿意5分，比較滿意4分，基本滿意3分，不滿意2分，很不滿意1分，各單項指標滿意率計算為每項指標選擇非常，比較滿意的人數與全部人數的比值，綜合滿意度為4項綜合滿意度指標分值的合計。

滿意度=滿意人數（非常滿意+比較滿意+基本滿意）/總人數×100%。

1.4 統計學處理

應用SS13.0軟件建立數據文件集，并進行統計分析。平均住院日、住院費用、疾病認知程度的比較采用t檢驗，滿意度用x2檢驗，檢驗水準應用α=0.05。

2 結果

觀察組按臨床路徑60例全部實施LEEP手術，對照組41例實施LEEP手術，19例實施了全子宮切除術。

2.1 平均住院天數和住院費用比較

兩組住院天數、住院費用比較，差異有統計學意義（P＜0.01）。見表1。

表1 兩組住院天數、住院費用比較（± s）

表1 兩組住院天數、住院費用比較（± s）

組別 例數 平均住院天數（d） 平均住院費用（元）觀察組 60 4.00±1.02 1 716.89±583.48對照組 60 6.68±2.29 3 027.29±1 226.33 t 7.86 7.54 P＜0.01 ＜0.01

2.2 兩組患者疾病知識認知程度比較

患者對疾病知識的知曉程度（知道10分、部分知道8分、不知道6分），每個項目只能選擇一個答案。兩組患者疾病知識認知程度比較，差異有統計學意義（P＜0.01）。見表2。

2.3 兩組患者滿意度比較

兩組患者滿意度比較，差異有統計學意義（P＜0.01）。見表 3。

表2 兩組患者疾病知識認知程度

表3 兩組患者滿意度比較

2.4 兩組術后病理結果比較

兩組各1例術后病理為外圈CINⅡ～Ⅲ級，行全子宮切除術，觀察組3例、對照組4例術后病理結果較術前輕，為CINⅠ～Ⅱ級。兩組其他病例術后病理結果與術前相符，兩組比較差異無統計學意義（P＞0.05）。

3 討論

臨床路徑是針對某一疾病建立的一套標準化模式與治療程序，是一個有關臨床治療的綜合模式，以循證醫學證據和指南為指導來促進治療組織和疾病管理的方法，最終起到規范醫療行為，減少變異，降低成本，提高質量的作用[4]。相對于指南來說，其內容更簡潔易讀，適用于多學科、多部門具體操作，是針對特定疾病的診療流程注重治療過程中各專科間的協同性，注重時間性。醫護人員必須沿著臨床路徑的內容和圖示進行，使疾病的診治更規范化和標準化，在實施臨床路徑的同時，強調醫護人員與患者及其家屬之間的溝通，以提高患者對疾病基本知識的掌握度，同時也提高了患者對治療工作的滿意度。滿意度調查是評價治療效果的一部分，對滿意度進行研究是提高患者監督權力的和以患者為中心原則的體現，能夠反映治療質量的好壞。

子宮頸上皮內瘤變是子宮頸癌的癌前病變，合理干預子宮頸上皮內瘤變是防治子宮頸癌的主要措施之一，但由于本病有惡性傾向，患者本人出于對疾病的未知與恐懼，以及患者家屬有一次性治愈的“急于求成 ”的想法，使得在治療過程中出現“過度治療”，帶來了許多并發癥，在用藥和手術范圍上超越了現有的循證醫學所提供的肯定有利于預后的證據。在臨床路徑未實施前，傳統的路徑即是每位醫生的個人路徑，不同地區、不同醫院，不同治療組或不同醫師個人針對某一疾病可能采用不同的治療方案。子宮頸上皮內瘤變患者的治療由于存在以上原因，再加上部分醫生勾通不到位，造成治療極不規范。根據2006年9月，146名代表29個國家組織和專業學會專家制定的2006版子宮頸上皮內瘤變或原位腺癌的處理共識指南中指出：不可將全子宮切除術作為宮頸上皮內瘤變Ⅱ～Ⅲ級的首要的或者初始的治療手段[5]。對大多數宮頸上皮內瘤變Ⅱ～Ⅲ級的治療LEEP可作首選[6]。本研究觀察組通過臨床路徑的實施，規范了醫護人員的診治，加強了醫患勾通，使患者對宮頸上皮內瘤變這種疾病理論上有了充分的了解，提高了對疾病知識的掌握度和治療的依從性，觀察組60例患者全部實施了LEEP治療，而對照組有19例患者實施了全子宮切除術，且兩組術后病理對比差異無統計學意義，說明對照組存在過度治療。由于過度治療，對照組患者的住院天數、住院費用上明顯高于觀察組。另外臨床路徑的實施，有效的勾通，增加了醫患之間的信任度，同時提高了患者的滿意度。進一步說明臨床路徑的實施對宮頸上皮內瘤變的合理干預起了明顯促進作用。

[1] 樂杰.婦產科學[M].第7版.北京：人民衛生出版社，2007：261-263.

[2] 卞美璐，陳慶云.子宮頸疾病診療常規與禁忌[M].北京：人民軍醫出版社，2008：212-221.

[3] 中華醫學會.臨床診療指南（婦產科分冊）[M].北京：人民衛生出版社，2009：70-71.

[4] 鐘秋蓮，李艷，陳霞.臨床路徑在子宮切除術患者中的應用研究[J].中國實用護理雜志，2010，26（5）：30-33.

[5] 李志剛.子宮頸上皮內瘤變或原位腺癌的處理[J].循證醫學，2008，8（5）：306-309.

[6] 馮翠平，卞美璐，歐華，等.高度宮頸上皮內病變的篩查與處理[J].中日友好醫院學報，2005（6）：328-330.

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2095-0616（2012）11-112-02

2012-03-12）