椎體支柱塊治療胸腰椎骨折的早期臨床療效分析

湯 立，李繼春，程國林，尹 華

胸腰椎骨折是目前臨床骨科的常見病，依據(jù)骨折形態(tài)分為壓縮骨折、爆裂骨折、撕脫骨折、Chance骨折和骨折脫位，其中壓縮性骨折以椎體前緣高度與椎體后緣高度的比值計算分為Ⅰ度(1/3)、Ⅱ度(1/2)和Ⅲ度(2/3)，Ⅰ度常采取非手術(shù)治療體位復(fù)位，Ⅱ度及Ⅲ度往往采取腰后路椎弓根系統(tǒng)內(nèi)固定植骨的方式予以處理，但是傷椎在體位或器械撐開復(fù)位后，壓縮的骨小梁往往不能有效恢復(fù)高度，不能及時重建前中柱的穩(wěn)定性，應(yīng)力作用增加導(dǎo)致內(nèi)置物斷裂，椎體高度的丟失導(dǎo)致的脊柱畸形，傷椎再骨折以及頑固性腰痛都困擾著骨科醫(yī)師［1-2］，而不得不采用前路手術(shù)的方式加以補充，增加了患者的痛苦和負(fù)擔(dān)。椎體支柱塊治療胸腰椎骨折可以減少上述并發(fā)癥，但目前國內(nèi)相關(guān)報道甚少。2009年6月～2011年3月，本院采用支柱塊部分聯(lián)合椎弓根系統(tǒng)治療胸腰椎骨折19例近期觀察療效進行比較，現(xiàn)分析如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

19例胸腰椎骨折患者，男7例，女12例;年齡為24～70歲。患者骨折部位T112例，T123例，L18例，L23例，L32例，L41例，均無神經(jīng)壓迫癥狀;受傷原因高處墜落傷9例，車禍7例，重物砸傷3例。手術(shù)方式:13例行單純支柱塊固定，6例聯(lián)合采用椎弓根釘棒系統(tǒng)內(nèi)固定。

1.2 手術(shù)方式

連續(xù)硬膜外麻醉或全麻下，患者俯臥位，利用手術(shù)床體位復(fù)位，常規(guī)術(shù)野消毒鋪無菌巾單，C 形臂X線機監(jiān)視下找到傷椎，經(jīng)皮雙側(cè)各作1 cm 左右切口，取定位器于傷椎雙側(cè)上關(guān)節(jié)突外緣傷椎橫突交點處開孔定位，L1～4內(nèi)聚30°，尾向10°進針，T11，12內(nèi)聚20°，尾向5°鉆孔至椎體前1/3，取椎弓根擴大器依次擴大及絲攻，取8～10 號不等的支柱塊填塞人工骨或同種異體骨沿骨通道置入距椎體前緣約5 mm，旋轉(zhuǎn)撐開器撐開支柱塊，骨道植骨后用骨臘或明膠海綿填塞，縫合切口(過程見圖1)。6例聯(lián)合后路椎弓根螺釘后路固定傷椎上下椎體，體位復(fù)位結(jié)合釘棒復(fù)位，縫合切口。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法

本組患者術(shù)后6周開始負(fù)重，隨訪＞3 個月，復(fù)查CT，測量術(shù)前、術(shù)后1 個月及3 個月椎體前緣壓縮比以及Cobb 角。采用SPSS 13.0 統(tǒng)計軟件，行t檢驗，所有數(shù)據(jù)用±s 表示，P＜0.05 認(rèn)為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

本組患者手術(shù)均順利完成，切口愈合良好，無感染等并發(fā)癥，所有患者均按時獲得隨訪。術(shù)后患者疼痛癥狀明顯緩解，術(shù)后3周開始負(fù)重。術(shù)后1 個月Cobb 角 恢 復(fù) 至11.31°±0.50°，術(shù) 后3 個月 為10.92°±0.47°，兩者差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)。術(shù)前傷椎前后緣高度比為(50.73±7.46)%，術(shù)后1個月為(93.05±3.22)%，術(shù)后3 個月為(92.11±3.59)%，手術(shù)前后傷椎前后緣高度比的差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)?；颊咝g(shù)后無內(nèi)固定斷裂，無支柱塊脫落移位，疼痛癥狀均好轉(zhuǎn)明顯。

3 討 論

胸腰椎骨折的治療目的為恢復(fù)脊柱生理弧度及排序，恢復(fù)有效的椎管容積，重建椎體的穩(wěn)定性，力爭解剖復(fù)位，減少并發(fā)癥的出現(xiàn)。目前國內(nèi)針對該類疾病的手術(shù)治療主流為操作簡便，創(chuàng)傷小，手術(shù)時間短的后路復(fù)位植骨椎弓根內(nèi)固定技術(shù)，但是椎弓根螺釘復(fù)位的傷椎內(nèi)骨小梁結(jié)構(gòu)嚴(yán)重破壞不能均勻恢復(fù)內(nèi)在結(jié)構(gòu)，缺少爬行長入支架，劉團江等［3］研究發(fā)現(xiàn)胸腰椎骨折術(shù)后功能的恢復(fù)主要依賴于骨愈合的質(zhì)量，在對椎弓根釘復(fù)位固定的傷椎行CT 掃描時發(fā)現(xiàn)椎體的前部依然存在骨缺損區(qū)域，稱為“空殼樣椎體”。內(nèi)固定的應(yīng)力遮擋影響骨折愈合由于前柱、中柱的完整性的破壞，患椎不能承擔(dān)常規(guī)負(fù)荷而轉(zhuǎn)嫁到螺釘系統(tǒng)上，最終造成“疲勞性”松動及斷裂，出現(xiàn)患椎前緣高度再丟失及Cobb 角的再丟失。上述并發(fā)癥的產(chǎn)生，除去內(nèi)置物本身生物力學(xué)原因外，與傷椎的塌陷程度及術(shù)中傷椎的處理有很大程度的關(guān)聯(lián)。安永勝等［4］研究經(jīng)傷椎椎弓根椎體內(nèi)植骨，試圖減少內(nèi)置物的應(yīng)力遮擋，防止內(nèi)固定失敗，但是首先操作較困難，植骨塊缺少即刻重建的穩(wěn)定性及必要的強度，從而不能有效地預(yù)防椎體高度的再丟失及內(nèi)固定失敗，并且開放的手術(shù)操作，特別是骨折椎體操作會顯著增加出血量［5-6］。何海龍等［7］研究經(jīng)傷椎椎弓根螺釘固定治療方法，但須明確傷椎椎弓根是否完整，螺釘長度不易控制而不利復(fù)位。腰椎前路技術(shù)作為后路手術(shù)后椎體高度塌陷的補救手術(shù)［8］，改變了內(nèi)置物的生物應(yīng)力作用，鈦網(wǎng)前路鋼板植骨固定取得一些良好的治療效果，但是手術(shù)創(chuàng)傷較大，出血多，易損傷大血管、輸尿管及內(nèi)臟器官，暴露困難，二次手術(shù)醫(yī)患溝通困難等阻礙了該技術(shù)的發(fā)展。

圖1 支柱塊置入過程Fig.1 Insertion procedures of vertebral pillar block

本研究中選取19例病例，13例屬Ⅱ度壓縮性骨折采用單純椎體支柱塊固定，6例Ⅲ度壓縮性骨折聯(lián)合后路椎弓根螺釘系統(tǒng)固定的同時有效地恢復(fù)了傷椎前、中柱的高度，并通過鋼性固定及豐富的植骨糾正了“蛋殼樣畸形”。由于椎體支柱塊技術(shù)在本院開展時間較短，本組19例患者1～3 個月的早期隨訪結(jié)合CT 的研究發(fā)現(xiàn)經(jīng)椎體支柱塊治療的胸腰椎骨折早期臨床觀察椎體高度恢復(fù)滿意，無繼發(fā)性骨量丟失及Cobb 角的丟失，傷椎的上下椎間隙無塌陷，獲得了良好的早期治療效果。Perry 等［9］研究發(fā)現(xiàn)椎體離體實驗中，經(jīng)支柱塊撐開的椎體行壓縮實驗及疲勞實驗，其剛度及強度都優(yōu)于原椎體。在Ⅲ度椎體壓縮性骨折中，往往先采用后路椎弓根螺釘技術(shù)復(fù)位固定，但是對于前、中柱的干預(yù)明顯不足，通過直視下沿椎弓根置入支柱塊，在有效復(fù)位恢復(fù)椎體前中柱高度及生理弧度的同時，通過椎體撐開復(fù)位及植骨加強傷椎的強度，保持其完整性，促進了傷椎的愈合。隨著經(jīng)皮椎弓根微創(chuàng)內(nèi)固定技術(shù)的開展及日益成熟，手術(shù)創(chuàng)傷及傷椎的出血能明顯減少。

椎體支柱塊是一種新型脊柱內(nèi)置物，采用符合醫(yī)療等級的鈦合金材料制作，具備質(zhì)輕，強度佳，任性佳，生物相容性良好等優(yōu)點，其特殊的設(shè)計結(jié)構(gòu)既可以起到椎體內(nèi)固定的作用，也可防止椎體塌陷的發(fā)生，在固定強度上雖非堅固的內(nèi)固定，但是在一定程度上控制了椎體的運動，對傷椎起到相對穩(wěn)定的作用，避免了微動對椎體表面骨膜內(nèi)神經(jīng)末梢的刺激，從而達到止痛的效果。置入傷椎中的支柱塊經(jīng)撐開系統(tǒng)作用，形成剛性支撐，上下緣的側(cè)刃有效防止脫落移位，穩(wěn)定恢復(fù)的椎體高度，輔助混合植骨，促進骨折愈合。該技術(shù)操作簡便，配套設(shè)備要求簡單，手術(shù)時間短，Ⅱ度壓縮性骨折單純置入符合骨科微創(chuàng)治療的理念，出血量顯著減少，切口小疼痛癥狀較輕，患者易于接受。

在椎體支柱塊治療胸腰椎骨折中還需注意以下幾點:在定位沿傷椎椎弓根開路時，盡量保持椎弓根內(nèi)側(cè)壁的完整以免傷及神經(jīng)根及硬脊膜;年輕患者或骨質(zhì)較硬的患者在椎弓根擴大的過程前可選用空心絲攻輔助工作通道的擴大;一般來說根據(jù)CT 測量結(jié)果T12椎體以上選擇≤9 號支柱塊，L1椎體以下選擇≥9 號的支柱塊，匹配合理是手術(shù)成功的關(guān)鍵;在沿椎弓根通道置入支柱塊前需豐富植骨，這樣植骨主要填充前柱骨塌陷;麻醉方式不主張局部麻醉，以避免術(shù)中建立椎弓根通道時的疼痛感;中重度骨質(zhì)疏松本手術(shù)屬禁忌范圍，尚不主張運用該術(shù)式，以免發(fā)生內(nèi)置物下沉、移位等手術(shù)并發(fā)癥。其適應(yīng)證［10］:①陳舊或新鮮椎體壓縮性骨折;②非融合的椎體塌陷;③脊椎后凸變形。椎體爆裂性骨折伴神經(jīng)壓迫癥狀明顯者及椎弓根嚴(yán)重破壞者不適合使用該技術(shù)。

本組患者手術(shù)及術(shù)后早期的觀察隨訪及測量顯示，椎體支柱塊技術(shù)在Ⅱ度或Ⅲ度胸腰椎壓縮性骨折的運用早期療效滿意，恢復(fù)了傷椎前中柱的高度及脊椎整體的生理弧度，無繼發(fā)性塌陷，有效緩解疼痛，早期功能鍛煉的優(yōu)勢，符合微創(chuàng)的理念。但是單純使用適應(yīng)證狹窄，往往在Ⅲ度胸腰椎骨折中聯(lián)合椎弓根系統(tǒng)效果更佳，希望支柱塊技術(shù)與日益成熟的經(jīng)皮椎弓根技術(shù)進一步結(jié)合運用減少手術(shù)創(chuàng)傷。本組病例隨訪時間相對較短，長期療效有待進一步觀察。

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