胰腺類癌四例的CT診斷

田為中 卜新華 張波 丁洪彬 李蘇建

·短篇論著·

胰腺類癌四例的CT診斷

田為中 卜新華 張波 丁洪彬 李蘇建

類癌是一種少見的神經內分泌腫瘤，約90%發生于胃腸道[1]，而胰腺類癌極為罕見，發病隱匿，臨床上對此認識不足，容易誤診。我們結合經病理確診的4例胰腺類癌，對該病的CT診斷和治療進行回顧性分析，現報道如下。

一、臨床資料

例1 女，59歲。反復發作性低鉀血癥、休克近10年，發現腹部包塊2 d。CT平掃示胰腺體尾部類圓形腫塊影，邊緣光滑，大小約7.0 cm×8.0 cm，內見斑片狀低密度區及點狀鈣化(圖1)；增強后動脈期腫塊實性部分明顯強化，內見低密度無強化區(圖1)；門靜脈期及延遲期腫塊實性成分強化與胰腺實質相當，未見周圍血管受侵，胰周及腹膜后未見腫大淋巴結，肝臟未見明顯轉移灶。手術見胰腺體尾部腫塊，大小約6.0 cm×8.0 cm，質中，表面光滑，與周圍組織及脾動脈粘連，活動度尚好，胰腺周圍及腹主動脈旁未見腫大淋巴結，行胰腺體尾部腫瘤及脾臟切除術。術后病理示胰腺類癌(低度惡性)，脾臟及大網膜未見腫瘤侵犯。免疫組化檢查示NSE++，syn++，CgA+，CKpan+。

例2 女，39歲。體檢發現左上腹包塊3 d。體檢：左上腹觸及一質硬包塊，大小約8.0 cm×15.0 cm。B超提示腹膜后占位，來源于胰腺可能。CT平掃示胰腺體尾部類圓形等密度腫塊影，邊緣光滑，可見清晰包膜，大小約6.0 cm×11.0 cm，內見多發片狀低密度區；增強后動脈期實性部分明顯強化，內見低密度無強化壞死區(圖1)；門靜脈期腫塊實性成分強化程度明顯減弱，但略高于正常胰腺實質。手術所見胰腺體尾部腫塊，大小約10.0 cm×15.0 cm，質中，包膜完整，與脾動脈、脾靜脈粘連，周圍及腹主動脈旁未見腫大淋巴結，行胰腺體尾部腫瘤與脾臟切除術。術后病理示胰腺體尾部類癌(低度惡性)，脈管內見癌栓。免疫組化檢查示NSE++，syn++，CgA+，CKpan-。

例3 男，56歲。進食后腹部飽脹不適20余年，發現胰頭占位4年。4年前B超提示胰頭占位，大小約3.8 cm×3.4 cm×3.0 cm。CT平掃示胰頭類圓形囊實性腫塊影，周圍為實性成分，大小約3.0 cm×3.5 cm，邊緣光滑，可見包膜；增強后實性部分在動脈期呈顯著環形強化，高于胰腺實質，囊性成分未見強化；門靜脈期腫塊實性成分強化程度略高于胰腺實質。

圖1 胰腺體尾部類癌CT征象 a：平掃見體尾部類圓形腫塊影，邊緣光滑，內有片狀低密度區及點狀鈣化；b：增強動脈期腫塊實性部分明顯強化，可見低密度無強化區；c：增強動脈期腫塊實性成分明顯強化，內見大片低密度無強化區，可見強化包膜影

術中所見胰頭后側膽總管下端觸及4.0 cm×5.0 cm腫塊，表面不甚光滑，質硬，邊界不清。小腸系膜、大網膜及腹主動脈旁未見腫大淋巴結，行胰、十二指腸切除術。術后病理示胰腺類癌，累及十二指腸與膽總管交界處。免疫組化檢查示CgA++，syn++，CKpan++。

例4 男，43。腹瀉2年余，伴惡心、嘔吐3月余，腹痛1 d。CT平掃示胰頭鉤突囊實性腫塊，大小約3.0 cm×5.0 cm，內見分隔，邊緣模糊，與十二指腸分界不清；增強后腫塊實性部分及分隔明顯強化，門靜脈期及延遲期腫塊實性部分密度與正常胰腺接近。胰周及腹膜后未見腫大淋巴結，肝臟未見明顯轉移灶。術中所見胰頭下部近鉤突部可及一包塊，大小約3.0 cm×4.0 cm，質硬，表面光滑，界限清楚，突出于胰腺表面，呈啞鈴狀，與十二指腸水平部、橫結腸系膜明顯粘連。快速病理示胰腺類癌，行胰頭腫塊局部切除術。術后病理示胰腺類癌，低度惡性。免疫組化檢查示syn++，CgA+，CKpan-，Vim灶+，CD99++，CD56-。

二、討論

胰腺類癌又稱胰島細胞類癌，起源于胰腺內分泌細胞，是一種極為少見的胰腺低度惡性腫瘤。腫瘤細胞具有分泌5-羥色胺(5-HT)等激素的功能，臨床表現可有陣發性皮膚潮紅、疼痛，或伴有嚴重的、難以控制的腹瀉等，稱之為類癌綜合征，臨床上發生率約為34%，且發生肝轉移時出現。Soga[2]通過156例病例總結了胰腺類癌的臨床特點：(1)轉移率高，僅次于回盲部類癌及回腸類癌，約66.7%；(2)體積較大，診斷時平均最大腫瘤大小約6.86 cm；(3)類癌綜合征發生率高，約23.3%；(4)免疫組化檢查5-HT的陽性率高達92.9%，而NSE達100%；(5)5年生存率較闌尾類癌和小腸類癌低得多，約28.9%。

胰腺類癌發病年齡1～91歲，平均48.9歲，無明顯性別差異[2]。本組共4例，其中男2例，女2例，均為中年患者。1例主要癥狀為反復腹瀉(不典型類癌綜合征)多年，但一直誤診；1例為體檢時發現；另外2例的臨床癥狀與類癌本身并無相關性。4例均未進行5-HT及其代謝產物的測定，術前CA19-9、CEA等腫瘤標志物陰性。病理學形態及免疫組化檢查是胰腺類癌確診的關鍵，NSE、Syn、CgA及5-HT可為陽性，尤其5-HT高表達率具有特異性[3]。

CT、B超、MRI、內鏡超聲、SPECT及DSA等影像學檢查方法都可用于胰腺神經內分泌腫瘤的診斷。尤其是近年來PET應用于臨床，其可以探及其他影像學方法不能發現的小病灶，具有極大的術前檢查意義，且可比其他方法更能探及肝臟及淋巴結的轉移灶，從而監測治療效果[4]。但與其他方法比較，CT檢查仍然是目前胰腺類癌檢查的最常用最方便的影像學方法，也是術后隨訪重要的檢查方法。

結合文獻[2，5-8]復習，胰腺類癌的CT表現具有一定的特征性，其多為單發腫塊。腫塊較小時，多呈圓形，邊緣光整，部分突出于胰腺輪廓之外，密度多較均勻，CT平掃與正常胰腺相比呈等或稍低密度，增強后腫塊明顯均勻強化。腫塊較大時，呈類圓形、橢圓形或不規則形，邊緣可有分葉，邊界多清楚，CT平掃腫塊呈低密度或等密度，多數密度不均勻，可表現為囊實性腫塊，內見分隔，增強后腫塊實性成分及分隔明顯不均勻強化或環形強化，其內可見低密度無強化壞死區。另外，腫塊內常見鈣化，呈點狀、斑塊狀或不規則形，膽管、胰管擴張及胰周血管侵犯均較少見，可發生淋巴結轉移，但少見。

本組4例CT檢查顯示胰腺腫塊的體積均較大，平均約7.0 cm，境界多較清晰，可見包膜，其內密度不均勻，見液化、壞死及囊變區，1例實性成分內見點狀鈣化；增強動脈期，腫塊實性成分及分隔強化顯著，胰周及腹膜后未見腫大淋巴結，肝臟未見明顯轉移灶。本組4例胰腺類癌CT表現與文獻報道基本一致，反映了其病理基礎為低度惡性腫瘤，且有包膜，侵襲性低，生長緩慢，引發臨床癥狀的時間相對較晚，故發現時腫塊通常較大。另外由于其為富血供腫瘤，通常可見間質血管豐富，容易出血、壞死及囊變。胰腺類癌CT鑒別診斷主要包括：胰腺癌、胰腺囊性瘤(癌)、胰腺實性-假乳頭狀瘤和胰島細胞腫瘤等。胰島細胞腫瘤與胰腺類癌在臨床和CT表現上相似，鑒別主要依靠病理形態學和免疫組化檢查，其余三者通過CT動態增強檢查有助于鑒別。

胰腺類癌治療以手術切除為主，即使已經轉移，如能將原發灶切除，也能緩解或消除癥狀，而姑息切除原發灶和(或)轉移灶也有一定療效。本組4例患者術前均未發現淋巴結及其他部位的轉移灶，均行胰腺腫瘤根治性切除術，患者術后恢復順利，無相關并發癥發生，隨訪未見復發及遠處轉移。由于類癌組織含有大量生長抑素受體，故對于不能根治切除者，生長抑素類似物具有較好療效，可作為一線治療藥物，其與常規化療藥物結合已形成新的治療方法[9]。另外基因靶向治療[10]、放射治療、介入治療，包括肝動脈內栓塞、化療及對癥、支持等治療，對于緩解癥狀、延長生命也具有一定的意義。因為胰腺類癌為低度惡性腫瘤，即使患者術后隨訪提示復發，也可再次行手術治療。

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10.3760/cma.j.issn.1674-1935.2012.01.017

225300 江蘇泰州，泰州市人民醫院醫學影像科(田為中、卜新華、張波、丁洪彬)；南京軍區南京總醫院醫學影像科(李蘇建)

卜新華，Email：tz_pxh@sina.com

2011-02-23)

(本文編輯：呂芳萍)